Качественные клинические исследования и доказательная медицина в выборе тактики ведения больного ибс

Как проявляется ИБС

Самой частой жалобой у пациентов с ишемией является боль в области груди. Её характер, точная локализация, интенсивность и длительность зависят от формы заболевания.

Так, при стенокардии напряжения (одной из самых распространённых форм), наблюдаются:

• боль в области грудины, возможно, отдающая в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже – в эпигастрий (область непосредственно под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку) длительностью в среднем 2-5 (не более 20) минут; эквивалентами боли могут быть ощущение тяжести, жжения в области груди, одышка;
• боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса и быстро исчезает после прекращения воздействия этих факторов или через 1–3 минуты после приёма нитроглицерина.

Особенностью клинических проявлений при вазоспастической стенокардии является высокая интенсивность болей, при этом приступы, как правило, возникают ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела.

Особенностью болевого синдрома при микрососудистой стенокардии является то, что характер и локализация болей схожи со стенокардией напряжения, но появляются через некоторое время после физической нагрузки или стрессовой ситуации, а также в покое, при этом практически не проходят после приёма нитратов (например, нитроглицерина).

Современная диагностика болезней сердца

«Золотым стандартом» диагностики состояния коронарных артерий сердца уже многие годы является коронарография.

Данная процедура предполагает введение в аорту через бедренную или лучевую артерию катетеров, посредством которых вводится рентгеноконтрастное вещество, фиксируемое специальной камерой.

Алгоритм проведения коронарографии не изменился. Однако если раньше она являлась сугубо диагностической процедурой, сегодня в лучших клиниках мира при необходимости проводят диагностику артерий и сразу же осуществляют процедуру установки стентов – стентирование коронарных артерий.

Для этого в клиниках доступны специальные гибридные операционные. В них проводятся малоинвазивные процедуры под контролем медицинской визуализации, благодаря которой можно рассмотреть небольшие части тела, такие как тонкие сосуды в сердечной мышце.

Изменения касаются также и МР-ангиографии – группы методов, основанных на магнитно-резонансной томографии (МРТ) для изображения кровеносных сосудов. Благодаря созданию высокоскоростных мультиспиральных компьютерных томографов, сегодня есть возможность неинвазивной диагностики артерий без госпитализации пациента. Более того, последним словом этой диагностики является 4D-динамическая МР-ангиография. Этот метод позволяет разделить артериальную и венозную фазы кровотока с визуализацией его динамики (а именно скорости). При изменении скорости кровотока можно говорить о множестве значимых патологий.

Какие виды ишемической болезни сердца существуют?

Классификация ишемии сердца до сих пор пополняется новыми формами этой болезни. Разные виды ИБС могут переходить один в другой или же сочетаться друг с другом.

1

чувство сжатия в области сердца и/или давящая боль за грудиной

2

боли в руке, шее, челюсти (преимущественно с левой стороны)

3

одышка даже при небольшой нагрузке

4

повышенное холодное потоотделение

5

беспричинное беспокойство, тревожность

5

ощущение нехватки воздуха

Основные формы ишемической болезни сердца

Стенокардия

Термин «стенокардия» возник от сочетания греческих слов «сердце» и «узкий, тесный, слабый», также этот синдром раньше называли «грудная жаба» от латинского angina pectoris.

Самый характерный симптом стенокардии – ощущение дискомфорта , тяжести или же боли давящего характера в области сердца. Этот вид ишемической болезни делится на несколько типов:

• «стенокардия напряжения» (если боли возникают при физических нагрузках);
• «немая стенокардия» (происходит во сне и протекает почти без симптомов;
• микроваскулярная стенокардия или «синдром Х» , когда крупные коронарные артерии человека не затронуты, в отличие от мелких сосудов. Примечательно, что именно этим видом ИБС чаще всего страдают женщины в пременопаузе;
• также существует «нестабильная» стенокардия . Проявляется внезапным сердечным приступом с нарастающей болью: этот вид является предынфарктным состоянием.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда можно назвать острой формой ишемической болезни сердца, т.к. это гибель участка сердечной мышцы, обусловленная острым нарушением кровообращения в нем. При инфаркте наблюдается рост специфических белков, которые приводят к некрозу тканей какого-либо участка миокарда. Уровень этих белков определяется лабораторно: при инфаркте они попадают в кровоток, высвобождаясь из разрушенных, вследствие некроза, клеток.

У инфаркта миокарда множество видов. По локализации гибель участка ткани может находиться в любом участке сердечной мышцы (в отделах сердца или в межжелудочковой перегородке). При этом могут быть поражены разные слои сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда развивается в несколько этапов:

• 1

  Период предвестников – от нескольких часов до нескольких дней.

  Симптомы: не частые и не сильные боли в области сердца или за грудиной.

• 2

  Острейший период – длится максимум одни сутки.

  Характеризуется острым болевым синдромом.

• 3

  Острый – продолжается до 8-10 дней и часто сопровождается лихорадочным состоянием. К этому моменту происходит гибель (некроз) участка миокарда.

• 4

  Подострый – от 10 дней до 4-8 недель. В этот период обычно начинается выздоровление.

• 5

  Рубцевание пораженного инфарктом участка продолжается от 1.5 месяцев до полугода.

Аритмии

Существует много типов аритмий: тахикардия, брадикардия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, экстрасистолия и мерцательная аритмия. Как правило, любой из этих видов возникает внезапно, остро, и часто переходит в хроническую форму. Диагностированная аритмия — основной симптом наличия ишемической болезни сердца.

Факторы, увеличивающие риск развития ишемической болезни сердца

• атеросклероз
• сахарный диабет
• артериальная гипертония
• желчекаменная болезнь
• избыточный вес
• чрезмерное потребление высококалорийной пищи, жиров легкоусвояемых углеводов
• недостаток витаминов (А, Е, С) и минералов (калий, магний)

Лечение ишемической болезни сердца

Главная цель лечения ИБС – улучшение качества жизни больного. Зачастую пациенты обращаются к врачам на поздних стадиях, когда необходимо хирургическое вмешательство: аортокоронарное шунтирование, стентирование и т.д.. Если ишемические процессы в миокарде выявлены на раннем этапе, то с болезнью можно побороться старыми-добрыми терапевтическими методами: отказом от вредных привычек, переходом на низкокалорийную диету, умеренными физическими нагрузками, избеганием стрессов, снижением лишнего веса.

Хороших результатов также можно достичь, употребляя микроэлементы, способствующие укреплению, питанию миокарда и нормализации стабильной работы сердца: калия и магния. Одним из сбалансированных препаратов, содержащих полезные для сердца минералы в органической форме, является «Панангин» – незаменимый спутник для поддержки работы сердца и комплексного лечения ишемической болезни.

Общая информация об подразделении:

Отделение хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН создано в 1988 году. Всего отделением опубликовано более 500 научных трудов. В нашем отделении в сотрудничестве с рядом подразделении и лабораторий впервые в России выпущены монографии, посвященные минимально инвазивной реваскуляризации миокарда и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

В 2003 году руководителю отделения доктору медицинских наук профессору И.Ю. Сигаеву Правительством Российской Федерации присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники – за разработку и внедрение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации – метода лечения неоперабельных больных.

Отделение располагает коечным фондом в 15 коек. Больные располагаются в 4-х местных, 2-х местных и одноместных палатах («палата повышенной комфортности». В штате отделения, кроме руководителя отделения, работают 4 кардиохирурга и 2 кардиолога

Информация об услугах, предоставляемых отделением:

Основным направлением научной и лечебной деятельностью отделения является хирургическое лечение больных ИБС, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет и т.д.) и атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов.

В последние годы приоритетными направлениями лечебной деятельности отделения является:

• оказание хирургической помощи больным ИБС с сопутствующим атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов (брахицефальные артерии, брюшная аорта, артерии нижних конечностей).
• оказание хирургической помощи больным ИБС с дистальной формой поражения коронарных артерий.
• оказание хирургической помощи больным ИБС после ранее проведенной операции реваскуляризации миокарда в случае дисфункции шунтов.

Для этого в отделении используются оригинальные диагностические и хирургические методики, позволяющие сейчас успешно оперировать больных ИБС, которые еще несколько лет были неоперабельны.

Перечень диагностических процедур:

• Электрокардиография;
• Велоэргометрия;
• Холтеровское мониторирование;
• Эхокардиография;
• Стресс-эхокардиография с велоэргометрией, с медикаментозными пробами (с нитроглицерином, с курантилом, с добутамином);
• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга;
• Транскраниальная допплерография;
• Ультразвуковая допплерография сосудов верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости;
• Исследование вентиляционной функции легких;
• Коронаро- и ангиография, КТ-ангиография.
• Сцинтиграфия миокарда

Виды выполняемых хирургических вмешательств:

• Операция реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения
• Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце
• Одномоментная операция реваскуляризации миокарда в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями в различных артериальных бассейнах
• Одномоментные операции реваскуляризации миокарда в сочетании с протезированием клапанов сердца
• Повторные операции реваскуляризации миокарда
• Операция реконструкции левого желудочка и реваскуляризации миокарда при постинфарктных аневризмах левого желудочка
• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда
• Гибридные операции

В среднем в отделении в год выполняется более 200 операций на открытом сердце. За время существования отделения выполнено более 2,5 тысяч операций на сердце и сосудах. Операции выполняются с результатами, сопоставимыми с мировыми. Операции проводятся как на платной основе, так и в счет бюджетных средств (по квоте МЗ).

Дополнительную информацию, а также информацию о стоимости лечения можно узнать по телефону (499) 236-91-96.

Лечебная деятельность

В отделении выполняются все виды современных методов оперативного лечения ишемической болезни сердца, за исключением пересадки сердца. Основная направленность деятельности отделения — это операции у больных с тяжелыми, запущенными формами мультифокального атеросклероза т.е. у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, коронарных артерий, брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. Более 50% всех пациентов в отделении – это так называемые «отказники» т.е. больные, которым уже было отказано в оперативном лечении (по тяжести состояния) в одной или нескольких федеральных или региональных клиниках.

Перечень операций, выполняемых в отделении:

• Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения;
• Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения (минмально- инвазивная хирургия);
• Аортокоронарное шунтирование в сочетании с протезированием клапанов сердца;
• Аортокоронарное шунтирование в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями;
• Аортокоронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда;
• Аортокоронарное шунтирование в сочетании с введением ангиогенных факторов и стволовых клеток;
• Резекция аневризм левого желудочка;
• Изолированная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация;
• Ангиопластика со стентированием.

Перечень диагностических процедур

• Электрокардиография;
• Велоэргометрия;
• Холтеровское мониторирование;
• Эхокардиография;
• Стресс-эхокардиография с велоэргометрией, с медикаментозными пробами (с нитроглицерином, с курантилом, с добутамином);
• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга;
• Транскраниальная допплерография;
• Ультразвуковая допплерография сосудов верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости;
• Исследование вентиляционной функции легких;
• Коронаро- и ангиография.

В среднем в отделении в год выполняется более 200 операций на открытом сердце. За время существования отделения выполнено более 2,5 тысяч операций на сердце и сосудах. Операции выполняются с результатами, сопоставимыми с мировыми.

Всего отделением опубликовано более 500 научных трудов. В нашем отделении в сотрудничестве с рядом подразделении и лабораторий впервые в России выпущены монографии, посвященные минимально инвазивной реваскуляризации миокарда и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

В 2003 году руководителю отделения доктору медицинских наук профессору И.Ю. Сигаеву Правительством Российской Федерации присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники – за разработку и внедрение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации – метода лечения неоперабельных больных.

Операции проводятся как на платной основе, так и в счет бюджетных средств (по квоте МЗ).

Протокол лечения УНКП

Все потенциальные пациенты для получения сеансов УНКП имели подробную медицинские документы, кроме того, они подверглись тщательному физикальному осмотру, во время которого обращали внимание на симптомы болезни, ранее выполненные процедуры реваскуляризации, и документы подтверждающие ИБС (таблица 1)

Особые предосторожности были приняты для того, чтобы выявить у пациентов наличие каких-либо противопоказаний к проведению данной процедуры (таблица 2)

Принцип работы УНКП состоит в последовательном наполнении и выкачивании воздуха из манжет, обернутых вокруг икр, бедер пациента. Наполнение и выкачивание воздуха в манжетах синхронизировано с сердечным циклом, и контролируется сигналами ЭКГ, которые обрабатываются микропроцессором (рис.1). В результате компрессии мышц нижних конечностей увеличивается диастолическое давление в аорте, что приводит к увеличению перфузионного давление в коронарных артериях. Сеансы продолжаются обычно 1 час в день, общий курс состоит из 35 часов в течение 7 недель.

Таблица 1. Показания для лечения УНКП

Cимптомы ишемии миокарда (соответствующие III-IV ФК), несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии.Пациенту не показана хирургическая или чрескожная реваскуляризация.ИБС подтверждена наличием:    стеноза >70%, по крайней мере, в 1 из основных эпикардиальных коронарных артерий и/или шунта, или    сцинтиграфических или эхокардиографических признаков инфаркта миокарда и/или ишемии миокарда, или    наличие в анамнезе инфаркта миокарда.

Таблица 2. Относительные противопоказания к УНКП

Сохраняющаяся, устойчивая ишемия.Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность.Тяжелая патология клапанного аппарата.Неконтролируемая артериальная гипертензия (> 180/110 мм рт. ст.).Злокачественные аритмии.Тяжелая патология периферических сосудов.Наличие в анамнезе флебита, глубокого венозного тромбоза, тяжелого варикозного расширения вен, или трофической язвы.Геморрагический диатез, включая продолжающееся применение варфарина с МНО >2.0.Повышенный риск кровотечения (в пределах 7 дней после ангиографии или другой инвазивной процедуры).Беременность или фертильные женщины, которые не используют надежный метод контрацепции, для того, чтобы избежать беременности.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Оценка эффективности методов реваскуляризации миокарда в рандомизированных исследованиях. //Бюллетень НЦССХ Сердечно-сосудистые заболевания. – Общие вопросы сердечно-сосудистой хирургии. – сентябрь-октябрь 2001 г. – Том 2. — №5. – с.16-50.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва 1999г.

3. Мелихов О.Г., Прудников Д.Н. История и основные положения правил проведения клинических испытаний.//Клиническая фармакология и терапия.1997.-том 6.-номер 1.-с 1-9.

4. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Под редакцией академика Бокерия Л.А. ‘Планирование, возможности и ограничения различных типов исследований при оценке эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний’. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2001г.

5. Auer J., Berent R., Eber B. Neuromodulation als alternative Methode in der Behandlung der therapierefraktaren Angina pectoris.//Wien-Med-Wochenschr. 2001; 151(15-17): 405-8

6. Clarke SC., Schofield,-P-M. Laser revascularization in the management of coronary artery disease. //Hosp-Med. 2001 Jan; 62(1): 8-13

7. Detre K.M, Holubkov R. Coronary revascularization on balance.// Mayo-Clin-Proc. 2002 Jan; 77(1): 72-82.

8. Han R. O., Schwartz R. S., Kobayashi Y. Comparison of self)expanding and balloon)expandable stents for the reduction of restenosis.// Am-J-Cardiol. 2001 Aug 1; 88(3): 253-9

9. Horvath K A Transmyocardial laser revascularization in the treatment of myocardial ischemia. //J-Card-Surg. 2000 Jul-Aug; 15(4):271-7

10. Kwok Y.S., Kim C., Heidenreich P.A. Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis.// Am)J)Med. 2001 Aug; 111(2): 89-95

11. Maddern G.J. Surgery and evidence)based medicine. //MJA 1998;169:348-349.

12. Morrison D.A., Gulshan S, Sacks J. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: The VA AWESOME multicenter registry: comparison with the randomized clinical trial.//J)Am-Coll-Cardiol. 2002 Jan 16; 39(2): 266-73

13. McNab DuncanC., Schofield P.M. Transmyocardial and percutaneous myocardial laser revascularization.//Circulation. 2002 May 14; 105(19): e171-2;

14. O’Neill W.W. Michigan R.O. When Should We Start Randomized Trails for New Devices?// Journal of the American College of Cardiology, 1999, № 4

15. Nathan M., Aranki S. Transmyocardial laser revascularization.Curr)Opin)Cardiol. 2001 Sep; 16(5): 310-4

16. Nishida H., Endo M., Koyanagi H. Transmyocardial laser revascularization: overview of clinical and experimental data.//Nippon-Rinsho. 2001 Oct; 59(10): 2071-82

17. Rutanen Juha Markkanen Johanna, Yla Herttuala Seppo. Gene therapy for restenosis: current status.//Drugs. 2002; 62(11): 1575-85

18. Serruys P.W., Unger F., Sousa J.E. et al.Comparison of coronary)artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. //N-Engl-J-Med. 2001 Apr 12; 344(15): 1117-24

19. Schwenk W., Haase O., Muller J.M. Anderungen der chirurgischen Therapie aufgrund klinischer Studien? //Zentralbl-Chir. 2002 Apr; 127(4): 258-64

20. Transmyocardial laser revascularisation. Canberra: Medicare Services Advisory Committee. Medicare Services Advisory Committee (MSAC). MSAC

21. Jones J.W., Richman B.W. Treatment of refractory angina pectoris by transmyocardial laser revascularization. //Mo-Med. 2001 Apr; 98(4): 148-51.

22. Peterson E.D., Lansky A.J., Anstrom K.J. et al. Evolving trends in interventional device use and outcomes: results from the National Cardiovascular Network Database. Am Heart J 2000;139(2) 320-27.

23. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10)year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. //Lancet; 1994 Nov 19;344(8934):1446.

24. Blumenthal R.S., G.Cohn, S.P.Schulman. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature.// Journal of Am.Coll. Card. 2000.-vol.36.-N3.-p668-73.

Цена аортокоронарного шунтирования

«Сколько стоит аортокоронарное шунтирование?» – этот вопрос беспокоит многих пациентов. Уверяем вас, что операция отработана до мелочей и значительно увеличивает продолжительность жизни, при этом стоимость аортокоронарного шунтирования в России в десятки раз ниже, чем в зарубежных клиниках, начинается от 250 000 руб. и складывается из нескольких показателей:

• уровня клиники;
• количества блокированных участков и сложности случая;
• материала, из которого изготовлены трансплантаты (при шунтировании используется лучевая артерия руки, либо синтетические материалы).

Аортокоронарное шунтирование в России зарекомендовало себя как надежный способ лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Стоимость лечения достаточно умерена и доступна широкому кругу больных. А мы в свою очередь, оградим вас от проблем, связанных с организационными вопросами, и подарим такое драгоценное время!

Причины и факторы риска развития ишемической болезни сердца

Основной причиной развития является атеросклероз коронарных артерий, характеризующийся формированием атеросклеротических бляшек, которые со временем увеличиваются, сужают просвет сосудов и затрудняют коронарный кровоток.

В редких случаях ИБС развивается в результате бактериального эндокардита, врожденных аномалий отхождения коронарных артерий, коронарных васкулитов при системных заболеваниях и коллагенозах, передозировки сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств и некоторых других заболеваний и состояний.

При этом к ИБС предрасполагают:

• дислепидемия – нарушение обмена холестерина и/или других жиров;
• повышенное артериальное давление;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• сахарный диабет;
• низкая физическая активность;
• ожирение;
• наследственная отягощенность.

Кроме того, вероятность развития ИБС повышается с возрастом. По статистике, мужчины страдают этим заболеванием чаще женщин.

Классификация ишемической болезни сердца

В зависимости от симптомов, различают следующие основные формы недуга:

Коронарная смерть. Симптомы развиваются стремительно: потеря сознания, зрачки расширены и не реагируют на свет. Нет пульса, дыхания.

Постинфарктный кардиосклероз. Среди характерных признаков: нарушения сердечного ритма, проявления острой (приступ удушья-«сердечная астма», отек легких) и хронической сердечной недостаточности (отеки ног, одышка). Больной жалуется на ощущение нехватки воздуха, одышку, у него отекают голени и стопы.

Острый коронарный синдром. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда и др.

Инфаркт миокарда. Часто сильная давящая и жгучая боль за грудиной, отдающая в челюсть, левую лопатку и руку. Длится до получаса и больше, не проходит при приеме нитроглицерина под язык. Также у пациента выступает холодный пот, снижается АД, могут появиться слабость, рвота и страх смерти.

Стенокардия. Человек жалуется на загрудинную боль — сдавливающую, сжимающую, жжение за грудиной при физических нагрузках и иногда в покое. Возможными симптомами стенокардии являются боли в шее, левой лопатке, нижней челюсти или левой руке. Обычно боль непродолжительна.

Стенокардия — одно из самых ярких проявлений ишемической болезни сердца. Самостоятельное лечение стенокардии народными средствами недопустимо! Только врач, на основании своего профессионального опыта и диагностических методик, может сделать выводы о состоянии человека и необходимых лечебных мерах!

1

УЗИ сердца при стенокардии

2

УЗИ сердца в «МедикСити»

3

Анализы крови при ИБС

Если стенокардия возникла впервые, если приступы стенокардии стали возникать чаще, длиться более продолжительное время и проявляться сильнее, речь идет об остром коронарном синдроме и высоком риске развития инфаркта миокарда. Такие пациенты должны быть срочно госпитализированы по скорой помощи в стационар, где в экстренном порядке будет выполнена коронароангиография и восстановлен кровоток в артерии сердца, что позволит избежать возникновения инфаркта миокарда и, как следствие, инвалидности.

Безболевая ишемия миокарда

ИБС может и не сопровождаться болевым синдромом. Такая ишемия называется безболевой.

Проявлением болезни в случае безболевой ишемии миокарда зачастую становятся непосредственно инфаркт миокарда или внезапная коронарная смерть

Поэтому очень важно регулярно обследоваться у кардиолога, особенно людям, находящимся в группе риска (диабетики, гипертоники, курящие, лица с ожирением, пожилые и др.)

Подобную скрытую ишемию можно выявить с помощью некоторых инструментальных методик, например, ЭКГ с нагрузкой (Велоэргометрия, тредмил). Именно во время стресс-теста на электрокардиограмме особенно ярко проявляются специфические для ИБС изменения.