Реабилитация после комы

Результаты

C 16 марта по 5 мая 2020 г. были получены заявки на консультацию 2066 пациентов с COVID-19, которые были
госпитализированы в ОРИТ в связи с ухудшением оксигенации (рис. 1). В этой выборке 328 больным (57,0% мужчин,
медиана возраста 59 лет) было рекомендовано введение тоцилизумаба. Относительно невысокая частота назначения
ингибитора ИЛ-6 объяснялась тем, что в начале вспышки SARS-CoV-2 инфекции в Российской Федерации данных о
возможной эффективности препарата было недостаточно.

159 из 328 пациентов получили по крайней мере одну дозу препарата 400 мг (у 21 была выполнена вторая инфузия в
той же дозе с интервалом около 24 ч), в то время как оставшимся 169 больных не вводили ингибитор ИЛ-6, как
правило, из-за отсутствия препарата в лечебном учреждении. Тоцилизумаб был введен 83 (60,1%) из 137 больных,
которым проводились оксигенотерапия или неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) на момент инфузии или отправки
заявки лечебным учреждением (более раннее введение тоцили зумаба), и 76 (39,8%) из 191 интубированного пациента
(позднее введение тоцилизумаба) (рис. 1). В первой когорте тоцилизумаб был введен через 6 дней (интерквартильный
размах 3-9) после госпитализации, а во второй – через 2 дня (интерквартильный размах 1-4) после начала ИВЛ.

Рис. 1. Распределение пациентов на группы

Группы больных, получивших или не получивших ингибитор ИЛ-6 на фоне оксигенотерапии или НИВЛ, были сопоставимы
по возрасту и полу. У больных, которым вводили тоцилизумаб, частота некоторых заболеваний, которые могут
ухудшить течение COVID-19, в том числе коронарной болезни сердца, инсульта в анамнезе и сахарного диабета 2
типа, была несколько выше, чем в группе сравнения, хотя разница не достигла статистической значимости (табл. 1).
В когорте интубированных пациентов группы сравнения были сопоставимы как по демографическим показателям, так и
по частоте всех сопутствующих заболеваний.

Эффект пентобарбитала

Этаминал-натрий помогает устранить судороги, способствует скорейшему засыпанию, помогает избавиться от бессонницы. Если принимать препарат в терапевтических дозах, не превышая суточную дозировку, рекомендованную врачом, (как правило, 0,1 г), никаких побочных эффектов не возникнет. Однако при передозировке возникает ощущение спокойствия, легкости, расслабленности, умиротворенности, проблемы растворяются, возникает уверенность в завтрашнем дне. Именно этого наркоэффекта и добиваются наркоманы, употребляющие лекарство не по назначению в повышенной дозировке. Медпрепарат дарит зависимому эйфорию, спокойствие, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные) и видения.

Как распознать приближение комы

После инсульта головного мозга часто появляется кома, особенно у пожилых людей, но ее признаки игнорируются больным.

• нарушение речи;
• зевоту;
• сильное головокружение;
• учащенное дыхание;
• бледность;
• парестезию с онемением или показыванием в некоторых частях тела.

Чтобы не оказаться в таком состоянии, нужно выполнять профилактические мероприятия, чтобы инсульта не произошло.

Чтобы в клетках мозга не появлялись патологические процессы, нужно серьезно относиться к своему благосостоянию и вести здоровый образ жизни.

В основном кома является следствием вегетативного состояния. Восстановление пациента зависит от причин, места, тяжести и степени повреждения мозга.

https://youtube.com/watch?v=xqVvaW-CM04

Ежедневно в больницы разных городов попадают новые пациенты. Иногда больному приходиться делать выбор в пользу того или иного лечения, или вовсе от него отказываться, но что делать тому кто находится в коме?

Риски и осложнения

ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ECMO предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).

Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда врачей сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.

Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ECMO кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.

Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.

Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.

Последствия искусственной комы

К такому методу обращаются в самых тяжелых ситуациях, в связи с тем, что иногда бывают осложнения после операций. Особенно это касается операций в связи с черепно-мозговой травмой, инсультами, разрывами артерий. Чем быстрее обратиться за помощью к врачам в этих ситуациях, тем менее печальными будут последствия после операций.

Более 20 % пациентов, испытавших на себе состояние искусственной комы, жалуются на побочные эффекты:

• сердечные боли;
• нарушение перистальтики тонкого и толстого кишечника;
• почечные колики;
• резкое снижение иммунитета.

Часто во время нахождения в коме у человека развиваются болезни легких и верхних дыхательных путей из-за ИВЛ.

Скорость выведения спиртных напитков из организма

Алкоголь — это гидрофильное вещество, его особенность заключается в хорошей водной впитываемости. Концентрация алкоголя в организме наиболее высока в жидкостях, это кровь и моча.

В свою очередь спиртное воздействует на организм поэтапно:

• Всасывание через систему ЖКТ, частично через печень. Оттуда алкоголь попадает в кровоток. Одновременно начинается процесс переработки этанола печенью — элиминация.
• Выведение. Алкоголь выводится через слюну, пот, мочу. Частично выводится при дыхании — этим объясняется запах перегара изо рта после употребления алкоголя.
• Окисление, в процессе которого идут сложные химические реакции.

Человек будет испытывать чувство опьянения до тех пор, пока не закончится процесс расщепления.

Сколько времени алкоголь будет выходить из крови

Практически одновременно с первой дозой принятого алкоголя спирт начинает всасываться в кровь и разноситься по органам. Основная нагрузка приходится на печень: ей приходится перерабатывать примерно 95% этанола. Есть средние показатели по выходу спирта из крови: это примерно 100-130 мг на 1 кг веса, что в сумме составляет около 12 часов. 

Более точные данные зависят от веса, пола, количества ферментов. Большую роль играет генетическая толерантность к алкоголю: европейцы к нему менее восприимчивы, нежели азиаты. 

Сколько времени алкоголь будет выходить из мочи

В этом случае тоже нельзя дать однозначный ответ. Все зависит от количества, качества и крепости алкоголя. Огромную роль играют индивидуальные особенности организма и наличие сопутствующих заболеваний. 

Можно говорить о средних значениях: от 100 г пива организм избавится уже через час, в то время как крепкие напитки будут присутствовать в моче до 4 суток. Через мочу выводится примерно 5% алкоголя, при учащенном мочеиспускании эти проценты возрастают до 15.

Выходит ли алкоголь с потом

Потовые железы человека работают на то, чтобы частично выводить из организма яды и токсины. Поскольку алкоголь в конечном итоге не что иное, как яд, организм стремится избавиться от него с потом. Однако количество выведенного через потовые железы этанола очень незначительно. Если состояние здоровья позволяет, можно ускорить потоотделение посещением сауны или бани, однако при повышенном давлении или проблемах с сердцем, а тем более при наличии похмелья лучше ограничиться душем.

Сколько времени алкоголь уходит из грудного молока

Алкоголь в период беременности запрещен однозначно, но есть мнение, что при лактации небольшие дозы спиртного не несут опасности для ребенка, а некоторые виды алкоголя лактацию могут усилить. Так ли это? И сколько времени организм тратит на то, чтобы вывести алкоголь из грудного молока?

Алкоголь поступает в материнское молоко также легко, как и в кровь. Исследования говорят, что этанол обнаруживается в крови уже через 30 минут, примерно такое же время нужно и грудному молоку, чтобы получить дозу этанола. Это среднее значение, поскольку газированный алкоголь всасывается практически мгновенно. К слову, концентрация алкоголя в грудном молоке намного ниже, чем в крови, однако это отнюдь не является “пропуском” для распития спиртного — этанол и продукты его распада действуют на малыша очень негативно.

Среднее время для выведения из грудного молока алкоголя — около 5-6 часов. Все зависит от количества алкоголя, дозировки, типа спиртного. Концентрация метаболитов этанола снижается примерно через 2 часа, однако для ребенка и этой дозы хватит, чтобы навредить. Чтобы возобновить кормление, нужно полностью освободиться от следов алкоголя в грудном молоке. 

Стоит отметить, что у женщин астенического телосложения алкоголь из грудного молока выводится примерно в два раза медленнее, чем у полных женщин.

Проявления комы при инсульте

В зависимости от выраженности угнетения функции центральной нервной системы различают несколько степеней мозговой комы:

• Кома I степени — пациент заторможен, находится в состоянии ступора, контакт с ним затруднен, ответ на болевые и другие сильные стимулы замедлен, но все еще прослеживается, возможно выполнение простых действий (питье, например), реакция зрачков на свет есть, отмечается склонность к мышечному гипертонусу, возможно появление косоглазия, нистагма;
• Кома II степени — пациент впадает в состояние сопора, контакт наладить уже невозможно, движения становятся хаотичными и спонтанными, реакция на болевые раздражители угнетена, зрачки практически не реагируют на свет, могут быть сужены, дыхание — патологическое со склонностью к гипервентиляции, мышечный тонус нарушен, возможны судороги, самопроизвольное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря;
• Кома III — полное отсутствие сознания и ответа на болевые стимулы, потеря роговичных, глоточных рефлексов, зрачки сужены и не реагируют на свет, мышечная гипотония и гипорефлексия сухожилий, артериальная гипотензия, аритмичное дыхание, склонность к гипотермии;
• Запредельная кома — отсутствие рефлексов, мышечная атония, зрачки расширены, температура тела снижена, артериальная гипотензия, невозможность самостоятельного дыхания.

Иногда перед наступлением собственно комы удается последить развитие прекоматозного состояния, когда сознание становится спутанным, пациент как бы оглушен, заторможен, сонлив либо наоборот возбужден, возможны бред и галлюцинации, но рефлексы не изменены.

Внешними признаками мозговой комы при инсульте могут быть:

1. Отсутствие сознания и реакции на происходящее;
2. Гиперемия кожи лица либо бледность;
3. Рот слегка открыт, один из углов может свисать книзу, из ротовой полости стекает слюна;
4. Сглаженность носогубной складки справа или слева в зависимости от локализации очага повреждения в мозге;
5. Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель;
6. Неконтролируемая дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При осмотре специалист обращает внимание на характер пульса и дыхания, выраженность рефлексов, тонус мышц, температуру тела. При мозговой коме пульс может быть нитевидным частым либо напряженным и замедленным, характерны параличи мышц с одной из сторон тела, тогда как на лице они наблюдаются с противоположной стороны, парализованные конечности отличает еще и мышечная гипотония

Лицо пациента в состоянии комы при инсульте асимметрично из-за сглаженности носогубной складки на стороне поражения мозга, при этом уголок рта опускается книзу. Дыхание становится шумным, похожим на храп. Возможно повышение температуры тела, которое особенно заметно при повреждении стволовых структур, нарастании отека мозга.

Сердечные тоны при мозговой коме становятся глухими, у гипертоников отмечается акцент второго тона над аортой. Если очаг некроза в мозге связан с тромбоэмболией по причине пороков сердечных клапанов, воспалительных процессов на эндокарде, то аускультативная картина в сердце будет более разнообразна, а выслушиваемые шумы и акценты будут зависеть от изменений в сердце.

Кома при инсульте — крайне опасное осложнение, несущее непосредственную угрозу жизни пострадавшего, а шансы выжить и прогноз определяются объемом очага повреждения, калибром тромбированного или разорванного сосуда, локализацией инсульта, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии.

Гематома в продолговатом мозге может привести к почти мгновенной смерти, тогда как очаги инфарктов в полушариях даже в случае комы оставляют надежду на восстановление сознания и приемлемого уровня жизнедеятельности. Продолжительность комы после инсульта, как правило, не более месяца. За этот период либо удается вернуть пациента в сознание, либо он погибает.

Постинсультная кома чревата и другими опасными осложнениями, в числе которых — отек мозга, застойная пневмония, фатальные виды аритмии. Наиболее часто причиной смерти больных в коме после инсульта становится отек мозга в раннем периоде и несколько позже — гипостатическая пневмония из-за вынужденного обездвиживания, ослабления иммунитета, присоединения вторичной инфекции. Аспирационные пневмонии могут возникнуть довольно быстро и рано из-за попадания содержимого желудка или полости рта в дыхательные пути.

Стационарное лечение

Отравление аптечными наркотиками – это состояние, при котором могут помочь только опытные специалисты в сфере наркологии. В домашних условиях очень сложно выявить клиническую картину целиком. Полноценно осмотреть, обследовать, взять анализы у пациента можно только в условиях стационара наркологического центра. Специалисты измеряют жизненно важные показатели, затем изучают состояние внутренних органов, последствия отравления, имеющиеся заболевания, составляют полный план лечения, включая детоксикационные процедуры.

Мероприятия, проводимые для очищения и восстановления организма больного в стационаре:

• зондирование желудка;
• искусственная вентиляция легких;
• инфузионно-капельная терапия.

Установка капельниц производится для скорейшего выведения токсинов из крови и очищения организма, а также нормализации водно-солевого, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Помимо инфузий применяется гемодиализ и гемосорбция, это аппаратные методы очищения крови. Результат оказания наркологической помощи во многом зависит от того состояния, в котором находился человек изначально

Очень важно вовремя начать оказывать помощь, чем раньше вы обратитесь за профессиональной помощью, тем меньше негативных последствий оставит после себя опасный аптечный наркотик

Особенности применения искусственной комы

Введение пациента в состояние медикаментозного сна проводится исключительно в условиях реанимационного отделения. Больной пребывает под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Для введения больного в состояние медикаментозного сна применяют:

• снотворные средства, используемые для кратковременного наркоза (пропофол позволяет ввести пациента в состояние медицинского сна на несколько часов, и за счет краткосрочного действия обладает наименьшим риском развития осложнений); 
• транквилизаторы бензодиазепины (препараты диазепама позволяют ввести пациента в медикаментозный сон до трех суток); 
• барбитураты (обеспечивают лучшее нейропротекторное действие при травмах головы или инсультах, а также позволяют предупредить развитие отека мозга).

Дыхание пациента в состоянии медикаментозного сна поддерживается при помощи вентиляции легких. Все функции внутренних органов постоянно контролируются при помощи аппаратной и лабораторной диагностики (электрокардиограмма, электроэнцефалограмма, биохимия крови).

Применение в рамках реанимационной терапии

Искусственная кома нередко проводится при пневмонии, когда на фоне воспаления легких развивается острая дыхательная недостаточность. Чаще подобные патологии выявляются у больных с осложненным гриппом, у которых быстро развивается вирусная или бактериальная пневмония и респираторный дистресс-синдром (угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузной инфильтрацией и гипоксемией – снижение концентрации кислорода в крови).

При инсульте ишемического типа пациента погружают в состояние искусственной комы, если выявляется обширный очаг поражения, что ассоциируется с высоким риском прогрессирования неврологических нарушений — эта мера в некоторых случаях позволяет улучшать исход ОНМК. Тяжелые черепно-мозговые травмы, полученные в результате аварии, ушиба, нападения, ассоциируются с острым нарушением кровотока, отеком мозга, дислокацией и сдавлением мозгового вещества.

Нередко коматозное состояние развивается самопроизвольно как защитная реакция организма на негативное внешнее воздействие — ЧМТ, нарушение мозгового кровотока, прием большой дозы алкоголя или наркотического вещества, нарушение дыхательной и сердечной деятельности вследствие осложненной, остро протекающей соматической патологии.

Как вывести из комы в подобных случаях, расскажет лечащий врач. Обычно терапевтические мероприятия сводятся к поддержанию витальных функций организма.

Пациент приходит в сознание самостоятельно или переходит в вегетативное состояние (минимального сознания). Больной может засыпать и просыпаться, глотать пищу, моргать, но совершенно не реагирует на речь, не разговаривает, не ходит самостоятельно.

Длительность вегетативного состояния, как и самой комы, предсказать трудно. Оно может длиться годами и даже всю жизнь.

Особенности проведения в детском возрасте

Психоэмоциональные реакции пациентов нередко затрудняют процесс лечения и негативно влияют на выздоровление. Медикаментозная седация как альтернатива местной анестезии показана при некоторых видах стоматологического лечения. Болезненные манипуляции, стресс, незнакомая обстановка отрицательно сказываются на психоэмоциональном статусе ребенка.

Параллельно возникают такие реакции, как повышение показателей артериального давления, увеличение числа сердечных сокращений, тахипноэ (учащенное, поверхностное дыхание). В этих случаях обычно применяют Тиопентал натрия или Мидазолам.

Прогноз при необходимости искусственной комы

Ни один врач, даже имеющий степень доктора медицинских наук, не даст прогноз, сколько будет длиться искусственный сон, чем все закончится: выздоровлением или летальным исходом, какой будет выход из коматозного состояния (к большому сожалению, не всегда удается оставить в живых перенесших тяжелую форму пневмонии). Погибают при отключении аппарата, из-за различных осложнений и потери способности самостоятельно дышать.

Длительность нахождения в коматозном состоянии. Может быть любой, от нескольких дней (реаниматологи говорят минимум о 7 днях) до нескольких недель. Все зависит от того, как быстро иммунная система справится с пневмонией. Но необходимо иметь в виду: чем больше пациент находится под аппаратом искусственного дыхания, а, следовательно, и во сне, тем сложнее привести его в сознание. Мировая практика показывает, что с увеличением продолжительности седации растет количество смертей после попытки привести в сознание. Причины летальных исходов разные. Но в большинстве случаев врачи не могут установить конкретную. Впереди у исследователей много работы. Они должны понять, почему так происходит.

Если же пациента удалось поставить на ноги после сна в течение 4 и более недель, во многих случаях он уже не вернется к нормальной жизни из-за множественных осложнений.

При 2-3 неделях нахождения в бессознательном состоянии выживаемость при отключении ИВЛ практически 100%. Но впереди ожидают несколько месяцев реабилитации.

Выживаемость при использовании инвазивной вентиляции легких. К сожалению статистика не радует. Так, в начале пандемии (май 2020 года) на Западе после ИВЛ выживало 25% подключенных к кислороду, в России только 13%. Здесь причин много. И отсутствие апробированных схем лечения в реанимации, и недостаточный опыт у врачей-реаниматологов при выводе больного из комы, и большое количество различных патологий среди тяжелобольных, из-за которых наступала смерть (особенно высокая смертность при сахарном диабете).

Со временем картина кардинально изменилась: выживаемость возросла. Выздоровевших стало чуть больше умерших. Будем надеяться, что положительная динамика в этом вопросе сохранится.

Выведение из коматозного состояния. Это очень сложная процедура, требующая специальных знаний и подготовки. Сам процесс может занять не часы, а недели. Вместе с реабилитационными мероприятиями и годы.

Процесс начинается с постепенного уменьшения дозы поддерживающих сон лекарств, благодаря чему медленно восстанавливается сознание. Затем наступает очередь дыхательной системы. В большинстве случаев пациенты не могут самостоятельно дышать. Приходится их этому учить. В США зафиксированы неоднократные случаи, когда больные так и не смогли сами вдохнуть воздух. Думается, что и в других странах наблюдается похожая картина.

В этот период могут наблюдаться бред, потери памяти, нарушения речи и двигательной активности. Всему приходится учить.

Еще одна проблема — прием пищи. Навыки могут восстанавливаться неделями. В это время кормить приходится по-прежнему, через зонд.

Прогноз на восстановление. Здесь у медиков единая точка зрения: чем дольше больной находится в состоянии искусственного сна, тем больше дальнейший период восстановления и ниже вероятность полного возвращения к полноценной жизни.

«Тебе больно?»

«Я годами работал с пациентами, находящимися в „серой зоне“ между жизнью и смертью, — вспоминал об этом случае нейробиолог. — Поэтому согласился на эксперимент неохотно: мне и без того много раз приходилось разочаровывать родственников, уверенных, что пациент стал наконец подавать признаки жизни. В случае со Скоттом Рутли я чувствовал особую ответственность: родители так много лет не теряли надежды, создавали для сына все возможные условия. Надеялись, что он не уйдёт от них, не пообщавшись напоследок. И я был невероятно рад, когда их ожидания были вознаграждены».

Суть эксперимента такова: в то время как мозг просвечивается томографом, человеку задают вопросы. Свечение в той или иной части мозга доказывает, что она активировалась, и это позволяет получать ответы. Учёный попросил находящегося в коме: «Скотт, пожалуйста, представь себе, что ты играешь в теннис!» В ответ на экране, куда проецировался снимок мозга, начали загораться пятна. Контакт был установлен. После серии простых вопросов и последовавшей за ними очевидной реакции на экране Адриан с разрешения родителей спросил: «Скотт, тебе больно? Если нет, опять представь, как ты играешь в теннис». К счастью, на экране появились такие же пятна, как после первого вопроса.

Потеря сознания или кома? Когда следует вызывать «скорую помощь» Подробнее

Этот результат стал утешением для многих и многих род­ственников тех, кто оказался в таком же положении, как Скотт. Нейробиолог ещё несколько раз проводил общение с физиком, но через несколько месяцев после установления первого контакта пациент скончался, так и не выйдя из комы, от инфекции.

Это, кстати, одна из самых частых причин гибели находящихся в коме пациентов: снижение иммунитета неминуемо, как и встреча с инфекциями, которые всегда гуляют по больницам…