Критерии смерти в медицине

После установки диагноза…

После того, как смерть мозга подтверждена всеми клиническими данными, у врачей есть три варианта действий. В первом случае они могут пригласить трансплантологов для решения вопроса о заборе органов для пересадки (этот механизм регулируется законодательством конкретной страны). Во втором — поговорить с родными, объяснить суть патологии и необратимость поражения мозга, а затем прекратить искусственную вентиляцию легких. Третий вариант — наиболее экономически невыгодный и нецелесообразный — продолжать поддержание работы сердца и легких до того момента, пока не наступит их декомпенсация и смерть пациента.

***

Проблема гибели мозга при сохранной сердечной деятельности носит не только медицинский характер. Она имеет существенный морально-этический и юридический аспект. Общество в целом знает, что смерть мозга тождественна смерти больного, но врачам приходится прилагать серьезные усилия, такт и терпение при беседе с родственниками, решении вопросов трансплантации и определении конечного варианта своих действий после установления диагноза.

К сожалению, до сих пор распространены случаи недоверия к врачам, неоправданные подозрения в нежелании продолжать лечение, обвинения в халатном отношении к своим обязанностям. Многие по-прежнему думают, что при поверхностной оценке состояния пациента врач просто отключит аппарат ИВЛ, не убедившись в необратимости патологии. Вместе с тем, вникнув в алгоритмы диагностики, можно представить, насколько длителен и сложен путь к окончательному диагнозу.

Предупреждение развития прижизненной запредельной комы

Поскольку данное состояние возникает вторично на фоне прочих патологий и заболеваний, то мероприятия по его предотвращению в основном сводятся к своевременному диагностированию и адекватному лечению причинных расстройств.

В ряде случаев, когда есть серьёзные основания опасаться развития угрожающих для жизни состояний, уместным для лечащего врача будет уделить внимание препаратам, активирующим мозговую деятельность (например, ). Конечно, это не устранит подобную угрозу, но может несколько снизить её, либо увеличить время, в течении которого больному может быть оказана помощь

Конечно, это не устранит подобную угрозу, но может несколько снизить её, либо увеличить время, в течении которого больному может быть оказана помощь.

Понятие смерти мозга

Человеческий мозг работает после остановки сердца столько, сколько нервные клетки могут существовать без кислорода – 5-6 минут. Смерть мозга констатируется, когда происходит полная или необратимая мозговая дисфункция. Смерть мозга эквивалентна биологической гибели человека. Определение этиологических факторов – обязательное условие констатации биологической смерти. Основные диагностические критерии:

1. Состояние комы (отсутствие сознания).
2. Апноэ (положительный тест, указывающий на апноэтическую оксигенацию).
3. Отсутствие стволовых рефлекторных реакций.

Коматозное состояние сопровождается атонией (отсутствием тонуса) всех мышц. Для определения стволовых рефлексов применяются болевые раздражители преимущественно в зоне тригеминальных точек (чрезмерно возбудимые участки кожных покровов и слизистых оболочек).

Врач воздействует источником прямого света на зрачки пациента. В момент смерти мозга реакции (патологическое сгибание в ответ на болевое воздействие, сужение зрачков в ответ на прямой свет) не появляются. Проверка окуловестибулярных рефлексов осуществляется посредством открывания век и поворотов головы в разные стороны.

Врач становится у изголовья пациента, большими пальцами рук приподнимает веки, кистями удерживает и поворачивает голову на 90°. В случае смерти мозга зрачки остаются неподвижными

Мозг без кислорода умирает через 5-6 минут, что важно учитывать при проведении диагностики

Такое разное законодательство

Возможно ли игнорировать данные приборов и ориентироваться только на отсутствие пульса и дыхания при констатации смерти? Как ни странно, но в двух штатах Америки – Нью-Йорке и Нью-Джерси, а также в Дании распространена подобная практика. При чём установление факта кончины зависит от прижизненного волеизъявления самого умирающего или пожеланий его родственников.

Закон РБ №28-3 от 04.03.1997 «О трансплантации органов и тканей человека» чётко регламентирует правила забора органов от живых и умерших доноров. В частности, ст. 11 указанного закона регламентирует, что

Забор органов у умершего донора разрешается с момента констатации смерти в порядке, определяемом Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Здесь же перечислены условия, при которых изъятие донорских органов не допускается или допускается при специальном разрешении.

Возможно 12 часов

Несколько лет назад студенты последних курсов медицинского отделения Йельского университета, Нью-Хейвен, США, под руководством профессуры провели уникальный эксперимент. С ближайшей скотобойни они получили 32 мозга из свиных туш и подключили к ним разработанную студентами перфузионную систему под названием «БрейнЭкс». По ней к погибшим тканям головного мозга животных стал поступать раствор искусственной крови, насыщенный кислородом, витаминами и различными питательными веществами. Через несколько секунд большинство нервных клеток мозговых структур свиней стали отвечать на раздражители, начали потреблять и усваивать сахар, появились реакции иммунной системы и даже слабые электрические импульсы. А ведь между моментом гибели животных и подключением перфузионной системы прошло 12 часов.

Эксперимент длился 36 часов и все это время некоторые мозговые участки функционировали. Ни для кого не секрет, что органы свиней по своей структуре очень близки к человеческим. Возможно, что в будущем ученые разработают препараты, способные возвращать к жизни людей без повреждения мозговых структур, хотя момент смерти случился много часов назад, ведь похоже, все это время умершие остаются в сознании.

Смерть мозга человека

Согласно новому Порядку смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека (п. 1 ст. 66 ФЗ № 323, п. 2 Порядка).

Смƒерть мозга человека возникает в результате 2 категорий повреждений:

• первичного повреждения;
• вторичного повреждения.

Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развивается в следствие:

• прямого повреждения мозга, в том числе при черепно-мозговой травме;
• внутричерепных кровоизлияниях;
• инфарктах мозга;
• опухолях мозга;
• закрытой острой гидроцефалии;
• внутричерепных оперативных вмешательствах.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате:

опосредованного повреждения мозга при гипоксии различного генеза, в том числе при прекращении или ухудшении системного кровообращения.

В отличие от нового Порядка в Инструкции дополнительно уточнялось, что вторичное повреждение мозга может возникать вследствие длительного продолжающегося шока. В Инструкции дан открытый перечень причин смерти головного мозга при его первичном повреждении, в то время как Порядок устанавливает исчерпывающий перечень таких причин.

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Установление диагноза смерти мозга человека оформляется Протоколом установления смерти мозга (далее – Протокол), каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Важно обратить внимание на то, что, ранее, согласно Инструкции, Протокол не подписывался на каждой странице участниками врачей. Более того, до Порядка не было указания о том, что Протокол должен вносится в медицинскую документацию пациента

Введенная новым Порядком форма протокола, в сравнении с формой Протокола, утвержденной Инструкцией, более подробная, расписаны исследования мозга и установленные медицинские критерии.

Документ
Скачать форму протокола установления смерти мозга человека

Симптомы

Прежде чем перейти к описанию изменений в головном мозге человека с шизофренией, следует уделить немного времени ее симптомам. Форм протекания у психопатологии много. Она является полиморфным заболеванием, которое может развиваться по разным сценариям. Но, в целом, все ее признаки разделяются на две группы:

• Негативные: апатия, абулия (безволие), отсутствие мотивации, суицидальные настроения и иные симптомы депрессивного типа. Их наличие свидетельствует о пассивности психического аппарата.
• Позитивные (продуктивные): бред, навязчивые действия, галлюцинации и кататонические расстройства. Их появление говорит об активности психики.

Обычно перед приступом наблюдается усиление негативной симптоматики. Затем начинается активная фаза с позитивными признаками. Если удается вывести больного в ремиссию, бред и галлюцинации сменяются остаточными негативными симптомами.

В тяжелых случаях одна фаза наслаивается на другую, в результате чего больной одновременно и апатичен, и, например, слышит голоса или бредит. Обычно такое бывает при резистентной шизофрении, когда у пациента вырабатывается устойчивость к лекарственной терапии. Но зачастую происходит именно чередование активного и негативного этапов болезни. Первый также называется обострением или приступом.

Ссылки [ править ]

1. . Энциклопедия смерти и умирания . Проверено 25 марта 2014 года .
2. ^ Янг, Дж. Брайан. . UpToDate . Проверено 25 марта 2014 года .
3. Goila, A .; Павар, М. (2009). . Индийский журнал реанимации . 13 (1): 7–11. DOI . PMC . PMID .
4. ↑ Machado, C. (2010). . Neurology International . 2 (1): 2. doi . PMC . PMID .
5. Целевая группа нескольких обществ по PVS (май 1994). «Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния (1)». N. Engl. J. Med . 330 (21): 1499–508. DOI . PMID .
6. Jones AH, Dizon ZB, октябрь TW (август 2018 г.). . Сундук . 154 (2): 286–292. DOI . PMC . PMID .
7. Elsevier , , Elsevier.
8. (Рэнделл Т. (2004) «Медицинские и правовые аспекты смерти мозга».. Acta Anaesthesiologica Scandinavica . 48 (2):. 139-144 DOI . PMID . S2CID .
9. «Определение необратимой комы: отчет Специального комитета Гарвардской медицинской школы по изучению определения смерти мозга». JAMA . 205 (6): 337–40. 1968. DOI . PMID .
10. . Издательство ДИАНА. 1987. ISBN.  — через Google Книги.
11. «Определение смерти: отчет о медицинских, юридических и этических вопросах определения смерти». Июль 1981 г. hdl .
12. . Единая правовая комиссия. Архивировано из 3 -го сентября 2018 года . Проверено 8 мая 2012 года .
13. . Национальная конференция уполномоченных по единым государственным законам. Архивировано 4 марта 2016 года из . Проверено 26 марта 2014 .
14. . JR Coll Врачи Лондона . 29 (5): 381–2. 1995. PMC . PMID .
15. Практический кодекс по диагностике и подтверждению смерти. Академия Королевских Медицинских Колледжей. 70 Wimpole Street, Лондон, 2008 г.
16. Американская академия неврологии. (2000, 13 января). Спонтанные движения часто возникают после смерти мозга // Science Daily.
17. (3.2 ред.). Мельбурн: Австралийское и новозеландское общество интенсивной терапии. 2013. с. 17. ISBN  978-1876980214. Архивировано из 19 марта 2018 года.
18. ^ Грир, DM; Шеми, SD; Льюис, А; Торранс, S; Варелас, П; Goldenberg, FD; и другие. (15 сентября 2020 г.). «Определение смерти / смерти мозга по неврологическим критериям: Всемирный проект смерти мозга». JAMA . 324 (11): 1078–1097. DOI . PMID .
19. Карасава, H; и другие. (Январь 2001 г.). «Внутричерепные электроэнцефалографические изменения при глубокой анестезии». Clin Neurophysiol . 112 (1): 25–30. DOI . PMID . S2CID .
20. Практический кодекс по диагностике смерти. Академия медицинских королевских колледжей, 70 Уимпол-стрит, Лондон, 2008 г.
21. Waters, CE; Французский, G .; Берт, М. (2004). . Британский журнал анестезии . 92 (5): 760–4. DOI . PMID .
22. . theness.com . 2008-04-08.
23. Тейлор, Т; Дайнин, РА; Гардинер, округ Колумбия; Buss, CH; Ховатсон, А; Pace, NL (31 марта 2014 г.). . Кокрановская база данных систематических обзоров . 3 (3): CD009694. DOI . PMC . PMID .
24. Truog RD, Миллер FG. Значение смерти мозга. JAMA Internal Medicine 2014, Publ online 9 июня 2014 г .:
25. . В какое время по закону наступает смерть пациента с мертвым мозгом? Законное время смерти — это дата и время, когда врачи определяют, что вся мозговая активность прекратилась. Это время указывается в свидетельстве о смерти пациента.
26. [ постоянная мертвая ссылка ]
27. . С. 6 и 7. Архивировано из 22 марта 2014 г. Сравнение состояний на 2012 год
28. . Архивировано из на 2014-03-06. Если человек не выразил противоположного намерения, больница должна принять меры для обеспечения медицинской пригодности человека в момент смерти или при смерти, пока закупочная организация осматривает пациента на предмет пригодности в качестве донора.
29. . ДНР будет в почете. Вы по-прежнему можете быть донором тканей.

Дополнительные исследования

МРТ головного мозга

Стоимость: 14 000 руб.

Подробнее

Первоначальный диагноз устанавливается после осмотра невролога, но всегда требуется инструментальная диагностика для уточнения границ поражения. Самый информативный метод – , позволяющая хорошо исследовать мозговое вещество. С этой же целью используется , если на это есть время.

Отличные результаты дает ангиография, это исследование сосудов с контрастом. Она выявляет мальформации, диссекции (расслоение) и другую сосудистую патологию

Важно то, что это исследование можно провести у здоровых из группы риска. Это лучшая профилактика инсульта, если исследование дополнить лечением

С диагностической и лечебной целью применяется люмбальная пункция.

Этапы диагностики гибели мозга

Для точного определения, жив мозг либо в нем уже произошли необратимые и не совместимые с жизнью изменения, разработаны четкие рекомендации, которым должен следовать каждый специалист, столкнувшийся с пациентом в тяжелом состоянии.

Диагностика смерти мозга включает несколько этапов:

• Точное определение причины патологии.
• Исключение других изменений мозга, которые клинически схожи с его смертью, но при определенных условиях могут быть обратимы.
• Установление факта прекращения деятельности всего мозга, а не только отдельных его структур.
• Точное определение необратимости поражения мозга.

Основываясь на клинических данных, врач вправе поставить диагноз смерти головного мозга без привлечения дополнительных инструментальных способов диагностики, поскольку разработанные критерии позволяют определить патологию с абсолютной точностью. Однако в наше время, когда заключение о любом заболевании базируется на множестве объективных результатов, в диагностический процесс вовлекаются инструментальные и лабораторные тесты.

перфузия мозга на МРТ в норме (слева), при смерти мозга (в центре), при вегетативном состоянии (справа)

Дополнительные обследования не исключены из диагностических алгоритмов при смерти мозга, но и не являются строго обязательными. Их назначение — ускорить установление факта гибели мозга, особенно, в клинически сложных случаях, хотя и без них вполне можно обойтись. В России допускается проведение лишь электроэнцефалографии и ангиографии сонных и позвоночных артерий как единственно достоверных при определении признаков необратимости мозговых нарушений.

Как клиническая смерть влияет на блокировку социальных запретов

Изменения личности после возвращения к жизни ученые связывают с определенным устройством мозга. Весь жизненный опыт, который мы нарабатываем годами, фиксируется в коре полушарий с помощью определенных нейронных связей. В будущем они регулируют наше поведение в аналогичных ситуациях. Набор таких нервных связей для каждого человека уникален и формирует его личность. Когда происходит гипоксия, разрушаются не только клетки коры, но и все связи, которые формировались в течение многих лет. Такие нарушения могут привести к полному изменению личности человека.

Кроме того, переживание опыта ухода из жизни оказывает на пациентов и очень сильное психологическое воздействие. Обостряется эмоциональность и чувствительность. Но все же у большинства людей такие изменения носят скорее положительный характер: они начинают более тонко чувствовать этот мир и наслаждаться жизнью.

Прогнозы

Клиническая смерть не всегда означает, что больной обязательно умрет. Иногда врачам удается вывести человека из состояния клинической смерти. На прогноз будет влиять то, какое обстоятельство привело к подобному состоянию, какие реанимационные мероприятия производились. Главное условие – в первые 3-5 минут восстановить кровообращение. Иногда реанимацию проводят до 20-40-ка минут.

Даже если произошло частичное угасание и гибель нейронов, функции мезга могут быть восстановлены. Если же установлена смерть биологическая или гибель мозга, вернуть пациента к жизни невозможно, с этим нужно смириться.

Особенность человеческого мозга в том, что он стремится любыми способами сохранить свои функции. Если погибла часть нейронов, их задачи могут перераспределяться на другие зоны. Больные, перенесшие инсульт, ишемию и даже серьезную ЧМТ, часто возвращаются к полноценной жизни.

Споры и теории

Проводились многочисленные исследования, результатами которых стало заявление, что мозг человека после гибели тела продолжает функционировать в течение 4-6 минут. Многие ученые спорили относительно того, как человек видит и относится к собственной смерти и до сих пор не могут прийти к единому выводу.

Одни врачи считают, что разум индивидуума погибает сразу, другие — что он продолжает работать еще неопределенное время. Недавно проведенные тестирования показали, что после наступления смерти работа ЦНС не прекращается. Поэтому в состоянии клинической смерти человек может осознавать, что с ним случилось, ведь сознание продолжает функционировать.

Современная медицина достигла высокого уровня развития. Новые приборы могут годами поддерживать организм в рабочем состоянии (качать кровь и кислород). Поэтому возник резонный вопрос: сколько живет мозг после смерти, и что вообще можно считать смертью? Главным ее признаком является отмирание нейронов, что приводит к потере личности индивидуума.

Особенности и критерии констатации мозговой смерти

В медицине понятия клинической и биологической смерти относятся ко всему организму, подразумевая обратимость или необратимость наступающих изменений. Применяя этот параметр к нервной ткани, о клинической смерти мозга можно говорить первые 5 минут после остановки дыхания, хотя гибель нейронов коры начинается уже на третьей минуте. Биологическая смерть характеризует тотальное расстройство мозговой деятельности, которое невозможно повернуть вспять никакими реанимационными действиями и лечением.

Необходимость в оценке состояния мозга возникает обычно при коматозных и им подобных состояниях, когда пациент находится без сознания, контакт с ним невозможен, гемодинамика и работа сердца могут быть нестабильными, дыхание обычно поддерживается аппаратом, тазовые органы не контролируются, нет движений и чувствительности, рефлексы и мышечный тонус угасают.

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • как давно развилось подобное состояние (отсутствие речевой и двигательной активности, отсутствие сознания);
  • какое событие предшествовало возникновению этого состояния (травма головы, диагностирование нарушения мозгового кровообращения или опухоли головного мозга).

• Неврологический осмотр.
  • Оценка уровня сознания.
  • Проверка рефлексов, за осуществление которых отвечает ствол головного мозга (область мозга, в которой находятся центры поддержания жизнедеятельности – дыхательный, сосудодвигательный).
  • Исключение факторов, которые могут вызывать клиническую картину, имитирующую смерть мозга:
    • токсикологический анализ: поиск токсинов, в том числе наркотиков, в крови, которые могут имитировать смерть мозга;
    • измерение температуры тела: для диагностики смерти мозга она должна быть выше 32,2° С (низкая температура тела может вызывать ложную картину смерти мозга);
    • анализ крови: уровень глюкозы, продуктов обмена белка (креатинин, мочевина), а также определение уровня гормонов надпочечников (кортизол), щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин). Исключение нарушений обмена веществ, необходимых для диагностики смерти мозга.
• Апноэ-тест: цель проведения этого теста – оценка способности дыхательного центра осуществлять самостоятельную работу, провоцируя спонтанные дыхательные движения. Для этого организм человека насыщают кислородом в режиме синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких, а затем выключают аппарат. Если при достижении критического уровня углекислого газа в крови спонтанное дыхание не появляется, это трактуется как необратимое нарушение функции дыхательного центра в стволе головного мозга.
• ЭЭГ (электроэнцефалография): метод оценивает электрическую активность разных участков головного мозга, которая может меняться при различных его заболеваниях. При смерти мозга какая-либо организованная активность отсутствует (биоэлектрическое молчание).
• Ангиография головного мозга: метод оценивает проходимость артерий головного мозга и активность кровотока по ним. При смерти мозга обнаруживается отсутствие кровотока по внутричерепным артериям.

Создающие видимость жизни.

В состоянии смерти мозга человек мёртв. Можно сказать, что смерть мозга есть смерть всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких. Смерть мозга обусловлена прекращением кровообращения в головном мозге, наступающем при резком повышении внутричерепного давления и уравнивании его с систолическим артериальным давлением. Некроз первых шейных сегментов обусловлен прекращением кровообращения по системе вертебральных артерий. Фактическим синонимом смерти мозга является понятие «запредельной комы», лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является живым трупом, как принято говорить, препарат «сердце — лёгкие». В практике патанатомов иногда используется термин «респираторный мозг».

Генетика

Активно развивается и генетическая теория происхождения шизофрении. Она является одной из основных в современной науке. Практика показывает, что риск развития психического расстройства повышается, если оно уже было выявлено у родственника. Так, у ребенка с двумя родителями-шизофрениками вероятность заболеть шизофренией составляет порядка 50%.

Но и эта теория не способна объяснить, почему происходит морфологические изменения в мозге больного. Генетическая предрасположенность считается одним из факторов, которые способны послужить толчком к развитию психического заболевания. Однако не каждый человек, имеющий «плохую» наследственность, обречен на шизофрению. Более того, порядка 10% пациентов не имеют к ней генетической предрасположенности, в принципе.

Краткий экскурс в анатомию центральной нервной системы

Головной мозг человека сложно устроенный орган, отвечающий за работу всего организма. В строении мозга прослеживается чёткая иерархичность, что позволяет эффективно работать всему организму. В составе центральной нервной системы можно выделить несколько основных частей:

1. Кора больших полушарий – отвечает за высшую нервную деятельность, т.е. мыслительные процессы, речь, память, письмо, слух и многие другие функции.
2. Подкорковые структуры, формирующие средний мозг. Средний мозг отвечает за первичные рефлекторные звенья и формирование безусловных рефлексов.
3. Мост – связующее звену между всеми отделами центральной нервной системы и корой больших полушарий.
4. Мозжечок. Находится в нижней затылочной части головы и отвечает за координации человека в пространстве.
5. Продолговатый мозг – связывает головной мозг со спинным и является его продолжением. В продолговатом мозге находятся жизненно важные центры: сосудодвигательный и дыхательный. 

Стадии телесной смерти: зачем это нужно знать

Многие думают, что смерть — это момент, когда останавливается сердце и человек навсегда теряет сознание. Но на самом деле, это не моментальное событие, а довольно длительный и деликатный процесс.

Человек устроен так, что надеется на выздоровление близких до последнего. Однако бывают ситуации, когда лучше знать, как долго может прожить пациент со смертельным диагнозом. Зная, что приближается время ухода, у нас есть возможность организовать последние дни и попрощаться. 

Прощание с родными

Также важно знать о скорой смерти пациента не только родным — это важная информация для врачей. Если известно, что человек умрет в течение нескольких дней, нет необходимости подвергать его дальнейшим обследованиям, вмешательствам и лечению

Нужно снять боль, облегчив страдания больного, и дать ему возможность провести последние часы с родными.

Чтобы помочь определить скорую смерть, ученые составили список из восьми клинических признаков, которые, путем простого наблюдения, могут предсказать, что неизлечимо больной раком умрет в течение трех дней.

Диагностика

Установить, что именно спровоцировало смерть мозга, может только высококвалифицированный специалист в области медицины.

Установление диагноза происходит на основе:

1. Сбора анамнеза.
2. Разговора с больным и анализа его жалоб.
3. Оценивания состояния (имеет значение давность развития этого состояния).

Также специалистом проводится неврологический осмотр, во время которого оценивается уровень сознания больного.

Проводятся следующие тесты-исследования:

1. Токсикологический анализ.
2. Кровяной анализ.
3. Электроэнцефалография.
4. Апноэ-исследование.
5. Ангиография ГМ.

Смерть мозга можно диагностировать только в том случае, если во внутричерепных артериях отсутствует кровоток.

Что происходит потом?

Лечение этого аномального состояния не представляется возможным. Это объясняется тем, что патология, к сожалению, необратима. Ответ на вопрос «работает ли мозг после смерти», к сожалению, однозначен. Последствием этого опаснейшего состояния может быть только смерть больного.