Аускультация сердца норма и патология

Суть и история метода

Фонендоскоп в руках врача настолько привычен, что не вызывает никаких эмоций. Однако появился он по историческим меркам недавно – еще в 19 веке врачи выслушивали сердце и легкие пациента непосредственно ухом, прикладывая его к телу пациента. Первым не совсем приятную для врача процедуру усовершенствовал Рене Лаэннек, дабы исключить прямой контакт с телом пациентки, он прослушал сердце с помощью свернутого в трубку нотного листа. И очень искренне удивился, когда услышал сердечные тоны лучше и четче. Позже доктор изобрел примитивный стетоскоп, еще позже русский ученый П. Н. Коротков придумал фонендоскоп, которым доктора пользуются и сегодня.

Сердце – постоянно работающий орган. При его сокращениях формируются своеобразные звуки, которые хорошо передаются по тканевым структурам. Именно эти звуки и выслушивает доктор с помощью фонендоскопа.

Алгоритм аускультации сердца достаточно прост, но оценить его правильно может только доктор, имеющий практический опыт. Противопоказаний метод не имеет, его можно использовать для обследования пациентов любых возрастных групп.

Также имеет аускультация сердца точки выслушивания – определенные области на груди, куда детально проецируются различные части миокарда. Посредством аускультации можно:

1. Оценить ритм сердца.
2. Проанализировать сократительную силу миокарда.
3. Оценить тембральную окраску звуков, которые слышны при применении фонендоскопа.
4. Выявить посторонние шумы.

При помощи фонендоскопа врач может предварительно установить наличие следующих патологий:

• ишемии (ИБС);
• пороков сердечной мышцы;
• гипертрофии желудочков;

• аритмий;

• воспалительных процессов в миокарде.

Результаты аускультации определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Заподозрив патологию, врач направит больного на дополнительные обследования, после которых сможет точно установить диагноз.

Первичные тоны сердца

Диаграмма, показывающая отношение открытого сердца к передней части грудной стенки. Муравей. Передний сегмент трехстворчатого клапана . А. О. Аорта . AP Передняя сосочковая мышца . В. Анонимная артерия . LCC Левая общая сонная артерия . LS Левая подключичная артерия . ЛЖ Левый желудочек . PA Легочная артерия . RA Правое предсердие . ПЖ Правый желудочек . VS Перегородка желудочков .

Нормальные сердечные тоны связаны с закрытием сердечных клапанов:

S ₁

Первый тон сердца, или S ₁ , образует «lub» от «lub-dub» и состоит из компонентов M ₁ (закрытие митрального клапана) и T ₁ (закрытие трехстворчатого клапана). Обычно М ₁ предшествует T ₁ незначительно. Это вызвано закрытием атриовентрикулярных клапанов , т. Е. Трехстворчатого и митрального (двустворчатого), в начале сокращения желудочков или систолы . Когда желудочки начинают сокращаться, то же самое происходит и с сосочковыми мышцами каждого желудочка. Сосочковые мышцы прикрепляются к створкам или створкам трехстворчатого и митрального клапанов через сухожильные хорды (сердечные струны). Когда сосочковые мышцы сокращаются, сухожильные хорды напрягаются и тем самым предотвращают обратный ток крови в среду предсердий с более низким давлением. Сухожильные хорды действуют как струны парашюта и позволяют створкам клапана слегка подниматься в предсердия, но не настолько, чтобы вывернуть края бугров и обеспечить обратный ток крови. Клапан закрывает давление, создаваемое сокращением желудочков, а не сами сосочковые мышцы. Сокращение желудочка начинается непосредственно перед закрытием AV-клапанов и перед открытием полулунных клапанов. Внезапное напряжение сухожильных хорд и сдавливание желудочков закрытыми полулунными клапанами заставляет кровь приливаться обратно к предсердиям, а парашютоподобные клапаны улавливают прилив крови в своих створках, заставляя клапан закрыться. Звук S1 возникает из-за реверберации в крови, связанной с внезапной блокировкой реверсирования потока клапанами. Задержка T1 даже больше, чем обычно, вызывает расщепление S1, которое слышно при блокаде правой ножки пучка Гиса .

S ₂

Второй тон сердца, или S ₂ , образует «даб» от «lub-dub» и состоит из компонентов A ₂ (закрытие аортального клапана) и P ₂ (закрытие клапана легочной артерии). Обычно A ₂ предшествует P _2, особенно во время вдохновения, когда можно услышать разделение S ₂ . Это вызвано закрытием полулунных клапанов ( аортального клапана и клапана легочной артерии ) в конце систолы желудочков и начале диастолы желудочков . Когда левый желудочек опорожняется, его давление падает ниже давления в аорте . Аортальный кровоток быстро возвращается к левому желудочку, захватывая карманные створки аортального клапана, и останавливается закрытием аортального клапана. Точно так же, когда давление в правом желудочке падает ниже давления в легочной артерии , легочный клапан закрывается. S ₂ звуковых результатов от реверберации в крови , связанную с внезапным блоком разворота потока.

Расщепление S2 , также известное как физиологическое расщепление, обычно происходит во время вдоха, потому что снижение внутригрудного давления увеличивает время, необходимое для того, чтобы давление в легких превысило давление в правом желудочке. Широкое расщепление S2 может быть связано с несколькими различными сердечно-сосудистыми состояниями, причем расщепление иногда бывает широким и непостоянным, тогда как иногда широким и фиксированным. Широкое и непостоянное расщепление наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса , стенозе легочной артерии , легочной гипертензии и дефектах межжелудочковой перегородки . Широкое и фиксированное расщепление S2 происходит при дефекте межпредсердной перегородки . Легочный S2 (P2) будет усилен (громкий P2) ​​при легочной гипертензии и тромбоэмболии легочной артерии. S2 становится мягче при стенозе аорты.

Обязательные правила аускультации

Для результативного проведения сердечной аускультации необходимо соблюдать несколько важных правил:

1. Каждый врач пользуется только своим, индивидуальным фонендоскопом.
2. Аускультация сердца у детей требует использования специального детского фонендоскопа или детских насадок для стандартного фонендоскопа.
3. Процедура не терпит лишних звуков, обследование проводится при отсутствии каких-либо посторонних шумов. Абсолютная тишина в кабинете – оптимальный вариант.
4. Перед обследованием пациент освобождает от одежды верхнюю часть тела. Освобождать только часть грудной клетки неправильно.
5. В кабинете должно быть тепло. Насадка фонендоскопа также не должна быть холодной.
6. Фонендоскоп должен идеально прилегать к коже. При наличии волосяного покрова на грудной клетке, кожа смазывается специальным гелем или маслом.
7. Обследовать пациента нужно в комфортной позе. Можно проводить аускультацию, когда пациент стоит, сидит или лежит.

Как проводится обследование

Существует определенная техника аускультации сердца, которую хорошо знают все врачи. В ее основе лежит выслушивание сердца по определенным точкам. Выделяют 6 точек для проведения аускультации – 4 считаются основными, 2 дополнительными. Каждой точке присвоен номер от одного до шести. Выслушивание проводится в строго определенном порядке от первой до шестой точки. Молодые врачи могут перед наложением фонендоскопа использовать пальпацию для точного определения каждой точки.

• 1 точка расположена слева от грудины, по срединно-ключичной линии, в 5 межреберье. Сюда проецируется верхушечный толчок и хорошо выслушивается митральный клапан.
• 2 точка расположена справа от грудной кости, во втором межреберье. Это область выслушивания аортального клапана.
• 3 аускультативная точка располагается напротив второй, слева, находится во втором межреберье. Здесь прослушивается легочный клапан.
• 4 точка находится у основания мечевидного отростка. В этой области выслушивают 3-х створчатый клапан.
• 5 точка – выслушивается аортальный клапан. Эта точка получила название – точка Боткина-Эрба. При наложении фонендоскопа врач должен следить, чтобы большая часть фонендоскопа лежала слева, в 3 межреберье, а остальная часть – на грудной кости.
• Дополнительная шестая точка позволяет слушать митральный клапан и располагается слева от грудной кости в 4 межреберье.

Если сердце «шумит»

Сердечный шум – это звук, который возникает аорте, в полостях органа, в области легочного ствола при появлении вихревого потока крови. Такие завихрения может провоцировать аневризма, анемия, тиреотоксикоз, патологии сердечных перегородок и клапанов. Также появление внесердечного шума встречается при заболеваниях легких. Шумы, связанные с какой-либо патологией, называются органическими.

Второй тип сердечных шумов – функциональные. Они иногда выслушиваются у абсолютно здоровых пациентов. Функциональные шумы связаны с усилением тока крови, иногда они же встречаются при анемии у детей.

Шумы разделяют по частоте колебаний звука на следующие группы:

• низкочастотные;
• высокочастотные;
• среднечастотные.

Шумы, связанные с систолой, называют систолическими, с диастолой – диастолическими.

При аускультации пациента врач сначала оценивает тоны сердца, после выявляет шумы. Наличие шума обнаруживается по тем же точкам, по которым оценивают всю работу миокарда. В конце аускультации врач спокойно передвигает фонендоскоп по всей грудной клетке, тщательно прослушивая всю область проекции миокарда – это позволяет выяснить, в области какого клапана шум слышен четче.

Оттенки шумов бывают разными, оценивается место их появления, степень интенсивности и громкости выявленных звуков. Тембрально выделяют следующие разновидности патологических шумов:

• нежные;
• свистящие;
• шипящие;
• воющие;
• грубые;
• слабые.

Дифференцировать сердечные шумы, вызванные болезнью, в первую очередь следует от звуков, вызванных паракардиальными причинами. Это шумы, возникающие при трении перикарда, сращении плевральных листков, других заболеваниях легких.

Все патологические симптомы, выявленные при аускультации пациента, не могут являться окончательными факторами для точной диагностики. Дефекты сердечных тонов, патологические ритмы, шумы в сердце всегда являются основанием для более подробного обследования пациента. Аускультация требует определенных навыков от врача-кардиолога или терапевта. От того, насколько точно и тонко он определит функциональные способности сердечной мышцы при данном методе обследования, зависит план дальнейших диагностических мероприятий.

Всем больным с подозрением на патологии миокарда в срочном или плановом порядке назначается кардиограмма – основной метод обследования деятельности сердца. Дополнительно доктор направляет больного на ультразвуковое исследование, при аритмиях и артериальной гипертензии очень показательны результаты холтеровского мониторирования и СМАД, для определения функциональных способностей миокарда применяют функциональные пробы. Также для диагностики имеют значение клинические исследования крови.

Аускультация и другие обследования сердца – процессы сложные. Поэтому всегда обращайтесь к профессиональным специалистам. Это залог вашего здоровья.

Детская аускультация сердца: особенности

Особенности выслушивания детского миокарда в первую очередь заключаются в применении специального детского фонендоскопа. Звуки, которые слышит доктор при обследовании, интерпретируются немного иначе, чем у взрослого человека. Например, отчетливое появление 3 и 4 тона у детей дошкольного возраста считается нормальным явлением, а у взрослого человека свидетельствует о наличии патологий. Детская грудная клетка тоньше, чем у взрослых людей, поэтому звуки проводятся отчетливо.

Методика детской аускультации та же — выслушивают сердце ребенка по тем же точкам, что и у взрослого. Характерно отчетливое усиление второго тона у детей, также паузы между тонами у новорожденных обычно одинаковы по времени. Если бы такие паузы присутствовали у взрослого человека, врач мог бы предположить наличие патологического ритма маятника. Для новорожденных ритм маятника считается нормой.

Появление сердечного шума сразу после рождения может свидетельствовать о врожденных дефектах развития миокарда, пороках, у ребенка до 5 лет дополнительный шум может быть признаком ревматических болезней.

У мальчиков 13 – 15 лет нередко выявляются физиологические шумы, которые не считаются патологическим, а лишь подтверждают, что организм ребенка вступил в период роста и сопряженной с ним перестройки гормонального фона.

Ссылка на файл iBooks (для iPad и Мас).

Включает в себя все материалы (аудио, видео, слайды). На момент публикации доступно не во всех региональных аккаунтах.

Дополнительные материалы для книги

Аудио 1.1

Аудио 1.2

Аудио 1.3

Аудио 1.4

Аудио 1.5

Фильм 1.1

Аудио 1.6

Аудио 2.1

Аудио 2.2

Аудио 2.3

Аудио 2.4

Аудио 2.5

Аудио 2.6

Аудио 3.1

Аудио 3.2

Аудио 3.3

Аудио 3.4

Аудио 3.5

Аудио 3.6

Аудио 3.7

Аудио Финал.1

Аудио Финал.2

Аудио Финал.3

Аудио Финал.4

Аудио Финал.5

Аудио Финал.6

Аудио Финал.7

Аудио Финал.8

Аудио Финал.9

Аудио Финал.10

Диагностическая дифференциация сердечных шумов

Шумы сердечные следует отличать прежде всего от внесердечных (паракардиальных) шумов, которые, в отличие от внутрисердечных, обусловлены процессами, происходящими вне полостей сердца (чаще всего в перикарде, плевре, легких). Наибольшее сходство с шумами сердечными имеют шум трения перикарда, кардиопульмональные и плевроперикардиальные шумы. Шум трения перикарда выявляется при перикардитах (см.), инфаркте миокарда (см.) обычно в виде коротких царапающих звуков во время систолы или диастолы или в обеих фазах. Кардиопульмональные (кардиопневматические) шумы возникают в тех частях легких, которые соприкасаются с сердцем. Изменение размеров и положения сердца во время систолы вызывает быстрое передвижение воздуха в прилежащих к нему участках легких, порождающее высокочастотный шум. Кардиопульмональные шумы нередко выслушиваются у лиц с уменьшенным переднезадним размером грудной клетки, у молодых людей с возбужденной сердечной деятельностью (так называемый гиперкинетический тип сердечной деятельности), а также при выраженной гипертрофии сердца. Обычно они выслушиваются во время систолы, а при задержке дыхания, как правило, исчезают. Плевроперикардиальные шумы, то есть шумы трения, возникающие при сухом плеврите (см.) в зонах контакта плевры с перикардом, усиливаются во время вдоха. При дифференцировании природы шумов необходимо помнить также о «шуме водяной мельницы» при воздушной эмболии (см.), о различных сосудистых шумах (см.).

Значительные трудности возникают иногда при дифференциации органических и функциональных шумов сердечных. Для различения органических и «невинных» шумов предлагались различные приемы (физическая нагрузка, смена положения тела) и фармакологической пробы. Прием нитроглицерина вызывает усиление систолического шума аортального стеноза, ослабление шума митральной регургитации и усиление систолического шума трикуспидальной недостаточности. Функциональный пульмональный систолический шум выслушивается во втором межреберье у края грудины. Шум обычно имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, всегда дующий, лучше слышен в положении (юльного лежа, усиливается под влиянием нагрузки, при лихорадке. Выдох улучшает слышимость этого шума. «Невинный» аортальный систолический шум возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Он занимает середину систолы, выслушивается во втором межреберном промежутке, у правого края грудины, обычно проводится к верхушке сердца.

Диагностика природы шумов сердечных более точна при динамической оценке шума. При улучшении работы сердца органические шумы сердечные обычно становятся более отчетливыми. Однако ни одна из характеристик шума, как и различные приемы выслушивания, не позволяют с полной уверенностью судить о природе шумов сердечных. Можно, однако, утверждать, что шумы, слышимые в фазе диастолы, а также шумы, занимающие всю систолу, никогда не бывают «невинными». Поэтому, если возникает сомнение в природе шума, необходимо всестороннее обследование больного и динамическое наблюдение.

Библиогр.: Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, т. 2, с. 763, М., 1980; Кассирский И. А. и К а с с и р с к и й Г. И, Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца, М., 1964; Олейник С. Ф. Теория сердечных шумов, М., 1961; Р а ш м е р Р. Динамика сердечно-сосудистой системы, пер. с англ., М., 1981; Соловьев В. В. и Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитиле-в a JI. М. Краткое руководство по фонокардиографии, М., 1962; X о л л ь-дак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смешным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем.. М., 1964.

Л. А. Кубланов.

Анатомия поверхности

Область аорты, область легких, область трикуспидального клапана и область митрального клапана — это области на поверхности грудной клетки, где выслушивается сердце. Тоны сердца возникают в результате реверберации в крови, связанной с внезапной блокировкой реверсирования потока из-за закрытия клапанов. Из-за этого аускультация для определения функции клапана обычно выполняется не в положении клапана, а в том месте, где отражаются звуковые волны.

Диастолические шумы

Возникают в период диастолы, вслед за II тоном сердца. 

• Ранний (протодиастолический) — при недостаточности аортального клапана , инфекционном эндокардите. По характеру он обычно «мягкий», «дующий», а поэтому нередко пропускается врачами при невнимательной аускультации.

• Средний (мезодиастолический) — при стенозе митрального клапана (тембр — «грохот», «раскат»); может также выслушиваться при увеличении притока крови в желудочки через нормальное или расширенное атриовентрикулярное отверстие.

• Поздний (пресистолический) — при стенозе трехстворчатого клапана (тембр — «писк»); может также являться составной частью шума сердца при митральном стенозе.