Дегенеративный стеноз

Другие заболевания из группы Болезни системы кровообращения:

Диагностика

Первичное обследование женщины с пороком клапанов сердца, которая планирует беременность или уже забеременела, сосредоточено на анамнезе и физикальном обследовании. В идеале анамнез должен включать информацию о любом предыдущем диагностическом исследовании, включая эхокардиографию и стресс-пробы с нагрузкой, а также любые записи о чрескожных или хирургических вмешательствах. Показатели толерантности к физической нагрузке, определенные до наступления беременности, являются важным предиктором способности пациентки перенести изменения, возникающие при беременности, несмотря на определенное поражение клапанов. Многие из нормальных симптомов беременности также являются симптомами сердечной декомпенсации. Однако, если одышка при нагрузке, ортопноэ, отеки в области лодыжек и сердцебиение являются физиологическими при беременности, такие симптомы, как стенокардия, одышка в покое, пароксизмальная ночная одышка и длительная аритмия, несомненно, относятся к патологическим (таблица 2).

Физиологический шум в сердце при беременности (вызван увеличением объема циркулирующей крови) в типичных случаях является негромким (степень 1 или 2), выслушивается над легочной артерией, ассоциируется с нормальными первым и вторым тонами сердца и не сопровождается диастолическим шумом или признаками сердечной недостаточности. Эхокардиография показана женщинам с патологией клапанов сердца или врожденным пороком в анамнезе, выраженной одышкой, любыми признаками сердечной недостаточности, с громким систолическим шумом (степень 3 или выше) или диастолическим шумом независимо от характера. Эхокардиография позволяет выяснить причину и определить степень тяжести поражения клапанов сердца, а также изучить функцию желудочков и узнать давление в легочной артерии.

Профилактика аортального стеноза

Некоторые возможные способы предотвратить развитие аортального стеноза включают в себя:

• Меры по профилактике ревматической лихорадки. Для этого вам следует обязательно обращаться к врачу, если у вас болит горло. Без лечения стрептококковая инфекция в глотке может привести к развитию ревматической лихорадки. К счастью, стрептококковая инфекция в горле обычно легко лечится антибиотиками. Ревматическая лихорадка обычно часто встречается у детей и молодых взрослых.
• Устранение факторов риска коронарной болезни сердца. К ним относится высокое артериальное давление, ожирение и высокие уровни холестерина в крови. Эти же факторы риска могут быть связаны с аортальным стенозом, так что, если у вас диагностирован стеноз устья аорты, будет хорошей идеей контролировать массу тела, уровень артериального давления и холестерина.
• Забора о здоровье зубов и десен. Возможно существование взаимосвязи между инфекциями десен (гингивит) и инфицированием тканей сердца (эндокардит) Воспаление тканей сердца, вызванное инфекцией, может приводит к сужению артерий и усилению аортального стеноза.

Если у вас установлен диагноз аортального стеноза, врач может рекомендовать вам ограничить значительные физические нагрузки, чтобы избежать перенапряжения сердца.

Если вы являетесь женщиной детородного возраста, и у вас имеется аортальный стеноз, обсудите со своим врачом беременность и планирование семьи до того, как вы забеременеете. Во время беременности ваше сердце должно выполнять больше работы. Насколько хорошо эту дополнительную работу перенесет сердце со стенозом устья аорты, зависит от степени стеноза и от того, насколько хорошо сохранена насосная функция вашего сердца. Если вы забеременеете, вам потребуется наблюдение со стороны и кардиолога, и акушера, в течение всей беременности, при родах и после родов.

Вопросы и ответы

Вопрос:

Здравствуйте. Мой диагноз — впс, недостаточность аортального клапана 2й степени со стенозом «плюс» проллапс митрального клапана 1й степени. Диагноз поставлен на основании нескольких эхо-экг. Пока что фиксируется незначительное увеличение левого желудочка, фв от 55 до 60%, кдо от 6 до 6.2. Также летом делал коронарографию сосудов сердца, проходид суточный мониторинг — все в норме. Давление в целом также в норме — 130-135/75-80. У меня вопрос — имеются ли неврологические симптомы доводом в пользу операции на фоне основного диагноза? Можно ли хотя бы надеяться с какой-то степенью уверенности, что операция со временем позволит восстановить качество жизни?

Ответ:
Здравствуйте. Невроз надо лечить у психотерапевта. Показания к операции при аортальном стенозе — клиника и высокий градиент на аортальном клапане по данным ЭхоКГ.

Вопрос:

Здравствуйте. Моей маме 76 лет. По результатам УЗИ сердца поставлен диагноз аортальный стеноз. Открылся сильный кашель. Есть температура. Делали компьютерную диагностику легкие чистые. Кашель сердечный? Принимает Бисопролол 2,5, рамиприл, осторис, аспирин кардио, торосемид, дигоксин, мельдоний, тиоцепам. Сильные отеки ног и рук.

Ответ:
Здравствуйте. Скорее всего, кашель — побочный эффект рамиприла. обсудите с врачом замену на препарат из класса сартанов (валсартан и т.д.) Впрочем, сочетание кашля с температурой, по-простому, может быть признаком ОРВИ.

К врачу:

Кардиолог

Аортальный клапан

extra_toc

Несмотря на то, что аортальный клапан прост по структуре, его нормальная функция — один из критических элементов, определяющих эффективную функцию сердца.

В этой статье аортальный клапан рассматривается с многих точек зрения, обеспечивающих понимание его механических и физиологических свойств.

Изменение этих свойств ведет к развитию патофизиологических процессов, отражающихся на функции всего сердца.

Анатомия и структура аортального клапана 

Снижение напряжения также достигается взаимодействием синусов Вальсальвы со створками аортального клапана. Синусы изменяет радиус искривления последних в от систолы до диастолы, уменьшая его на 16 %. Это изменение радиуса искривления позволяет распределить напряжение в пределах синуса в соответствии формулой Лапласа. В диастолу внутренний изгиб каждого синуса в области комиссур вызывает их наклон внутрь просвета аорты, а полости синуса кнаружи. Описанный механизм снижения напряжения важен для долговечности клапана. Нормальный механизм снижения напряжения не работает при врожденных аномалиях или развитии фиброза и кальциноза при ревматизме. Неспособность эффективно управлять напряжениями объясняет, почему изменение створок приводят к прогрессивному ухудшению функции клапана.

Механика движения

Открытие и закрытие аортального клапана происходит пассивно соответственно изменению направления потока крови и давления во время сердечного цикла.

Открытие

В течение диастолы, различие давления между аортой и желудочком создает напряжение на створках клапана. Это напряжение сжимает корень аорты. Кроме того, упругие свойства аортального корня вносят дополнительный вклад в уменьшение его в диаметре.

В течение диастолы при заполнении кровью желудочка, приблизительно за 20-40 миллисекунд до открытия аортального клапана происходит 12%-ое расширение аортального корня. Только одно расширение корня помогает в открытии створок на 20%.

Эти механизмы позволяют клапану открываться быстро и обеспечивают минимальное сопротивление изгнанию.

Закрытие

Закрытие аортального клапана — один из наиболее изящных механизмов клапанного аппарата.

Основная теория, объясняющая закрытие — теория вихря. Поскольку в процессе изгнания происходит замедление движения крови, в крае потока создаются маленькие вихри.

Закрытие створок клапана происходит быстро. Створки клапана действуют как упругая мембрана, производящей звук — II тон.

Реология

Поток крови в аорте является пульсирующим и отличается от классического ламинарного.

Анализ характеристик потока затруднен, потому что структурные компоненты выше и ниже аортального клапана отличаются от пациента пациенту. Кроме того, движущие силы механизма клапана и силы изгнания значительно изменяются.

Однако, при признании этих ограничений, могут быть описаны некоторые характеристики нормальной реологии аортального потока.  

Рисунок демонстрирует, что после изгнания крови через отверстие клапана, положение створок помогает уменьшать турбуленцию, маскируя расширение пазух, за счет приведения в соответствие диаметров корня и аорты. При нормальных условиях, эффективное отверстие клапана незначительно меньше чем аорта.

Как только профиль потока достигает аортальной стенки, взаимодействие между застойной кровью в аорте, и высоко-скоростная потоком в выходном тракте левого желудочка нивелируется и турбулентность гасится. Когда высокоскоростной поток сталкивается с низко-скоростным в этом месте в 14 раз увеличивается плотность энергии.

Эта энергия передается окружающим тканям и может привести к повреждению эндотелия, разрушению тромбоцитов с последующим тромбозом. 

Профессор, д.м.н Ю.П. Островский

Причины аортального стеноза

Аортальный стеноз по причине возникновения подразделяется на врожденный или приобретенный. Генетическая предрасположенность — основная причина развития этого сердечного порока. Врожденный стеноз аортального клапана чаще диагностируется еще при ультразвуковом исследовании плода во внутриутробном периоде или же у новорожденных. Приобретенный порок часто развивается из-за перенесенных заболеваний.

Врожденный порок

Врожденный аортальный стеноз встречается в 10% случаев и связан с аномалиями развития (двустворчатый клапан или сужение устья). Возникает из-за генетических отклонений во внутриутробном развитии плода и заболеваний, перенесенных беременной женщиной. Изменения структуры аортального клапана при врожденном стенозе следующие:

• Двустворчатый аортальный клапан. Створок две вместо трех, неравного размера. Отверстие между ними напоминает «рыбий рот». Это распространенный вид врожденного порока.
• Одностворчатый аортальный клапан. Створки не разделены, представляют собой перегородку в устье аорты.
• Узкое фиброзное кольцо.

Симптомы такого порока сердца проявляются у новорожденных детей уже сразу после родов. При неоказании помощи этим новорожденным в ближайшее время после родов исход чаще плачевный.

Приобретенный порок

Причины развития аортального стеноза делят на группы.

Инфекционные заболевания

• пневмония;
• сепсис;
• гнойная ангина.

При этих заболеваниях, иногда, возникает инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, которое распространяется и на створки клапанов. Происходит сращение створок, появление «наростов» на них: в результате возникает стеноз.

Системные заболевания

• ревматизм;
• почечная недостаточность;
• системная красная волчанка;
• склеродермия.

В механизме формирования аортального стеноза при таких болезнях лежит иммунное поражение соединительной ткани аортального клапана. При этом также возникает сращение створок, возникают наросты. Пороки при этих заболеваниях, как правило, сочетанные – например, аортально-митральный.

Возрастные изменения

После пятидесяти лет происходят нарушения обмена веществ, в том числе отложение на стенках сосудов и створках клапанов бляшек, холестериновых при атеросклерозе или состоящих из солей кальция при дегенеративном стенозе устья аорты. Это создает помехи в движении потока крови.

Факторы риска

• высокий уровень холестерина в крови;
• курение;
• гипертоническая болезнь.

Распространенность заболевания клапанов у женщин детородного возраста

Заболевания сердца осложняют до 1% всех беременностей, однако при наличии указанного заболевания риск для матери и плода значительно возрастает. Внедрение эффективных методов лечения врожденных пороков сердца у новорожденных и детей приводит к возрастанию частоты врожденных пороков клапанов у женщин детородного возраста, часто ассоциированных с другими заболеваниями сердца. Ревматическое поражение клапанов также достаточно часто наблюдается у женщин детородного возраста, хотя в Европе и Северной Америке отмечено снижение частоты ревматического поражения сердца. Другие причины заболеваний клапанов у молодых женщин включают миксоматозное поражение митрального клапана (пролапс митрального клапана), ранее перенесенный эндокардит, пороки клапанов, связанные с системными заболеваниями (синдром Марфана, системная красная волчанка, воспалительные заболевания сосудов), и лучевое поражение клапанов.

С целью ведения таких пациенток заболевания клапанов классифицируются в зависимости от влияния на гемодинамику (стеноз в противовес регургитации) и пораженного клапана (см. таблицу 1). У молодых женщин все чаще встречаются протезы клапанов сердца, в данной категории пациенток необходима тщательная коррекция нарушений коагуляции при наличии механических протезов или наблюдение за функцией протезированного клапана при наличии биопротеза.

У женщин с заболеваниями клапанов сердца физиологические изменения гемодинамики, наблюдающиеся при беременности, могут вызвать появление сердечных симптомов у ранее стабильных пациенток или усугубить симптоматику у женщин с жалобами на сердце до наступления беременности. В идеале консультация женщин с заболеванием клапанов сердца, планирующих забеременеть, должна включать: 1) информирование каждой женщины о риске, с которым сопряжена беременность для нее и для будущего ребенка, 2) оптимизацию функции сердца и 3) внедрение тщательного мониторинга и необходимого лечения до беременности, которые должны продолжаться на протяжении беременности и послеродового периода. К сожалению, у некоторых женщин заболевания клапанов сердца впервые выявляются уже после гемодинамической декомпенсации, наступившей во время беременности, а многие женщины с известным заболеванием клапанов сердца обращаются за медицинской консультацией уже после того, как наступила беременность. Диагностика и лечение таких пациенток могут быть непростыми, хотя большинство таких беременностей завершается успешно.

Дегенеративные заболевания

Спинальный стеноз чаще всего возникает из-за дегенеративных изменений, происходящих вследствие старения организма. Но дегенеративные изменения могут быть вследствие морфологических изменений или воспалительного процесса. По мере старения организма происходит утолщение связок и их кальцификация (образование депо солей кальция внутри связок). Происходит также разрастания в области позвонков и суставов – эти разрастания называются остеофитами. Когда страдает одна часть позвоночника, то происходит увеличение нагрузки на интактную часть позвоночника. К примеру, при грыже диска происходит компрессия корешка или спинного мозга. Когда появляется гипермобильность сегмента позвоночника капсулы фасеточных суставов утолщаются вследствие усилий по стабилизации сегмента, что также может приводить к образованию остеофитов. Эти остеофиты уменьшают пространство межпозвонковых отверстий и оказывают компрессию на нервные корешки.

Спондилолистез это состояние когда происходит сползание одного позвонка по отношению к другому. Спондилолистез возникает вследствие дегенеративных изменений или травм или крайне редко бывает врожденным. Нарушенная биомеханика позвоночника вследствии листеза может привести к давлению сползшего позвонка и вместе с ним и диска, к давлению на спинной мозг или корешки.

Возрастные дегенеративные изменения в позвоночнике являются наиболее частыми причинами развития спинального стеноза. Нередко причиной стеноза являются две формы артрита (остеоартрит и ревматическим артрит).

Остеоартрит — наиболее распространенная форма артрита и, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста. Это — хронический, дегенеративный процесс, в который могут быть вовлечены многие суставы тела. При этом заболевании происходит изнашивание и истончение поверхностного слоя хрящевой ткани суставов и часто происходит избыточные костные разрастания остеофиты и уменьшение функциональности суставов. При вовлечении в процесс фасеточных суставов и дисков возникает состояние, которое называют спондилезом.Спондилез может сопровождаться дегенерацией диска костными разрастаниями, что может приводить как с сужению спинномозгового канала, так и межпозвонковых отверстий.

Ревматоидный артрит — обычно поражает людей в более раннем возрасте, чем остеоартрит и связан с воспалением и утолщением мягких тканей (синовиальных оболочек ) суставов. И хотя ревматоидный артрит не так часто служит причиной появление спинального стеноза, но повреждение связок костей суставов может быть достаточно серьезным и начинается с синовитов. Сегменты с избыточной мобильностью (например, шейный отдел позвоночника) поражаются при ревматоидном артрите, прежде всего. Другими состояниями не связанными с дегенеративными изменениями в организме являются следующие состояния:Опухоли позвоночника — избыточный рост тканей, которые могут оказывать непосредственное давление на спинной мозг или сужать спинномозговой канал. Кроме того рост опухолевой ткани может привести к резорбции костной ткани или фрагментации костей.

Травмы, переломы позвонков могут вызвать как сужение канала, кроме того при осложненных переломах может быть воздействие фрагментов кости на спинной мозг или корешки.

Болезнь Пэджета хроническое заболевание костной ткани, проявляющееся неправильным ростом костной ткани, которая становится толстой и хрупкой (что увеличивает риск переломов). В результате возникают боли в суставах артриты. Болезнь может развиваться в любой части туловища, но чаще всего в позвоночнике. Структурные изменения в костной ткани позвоночника могут приводить к сужению спинномозгового канала и вызвать выраженную неврологическую симптоматику.

Флюороз – это чрезмерный уровень содержания фторида в организме. Может возникать вследствии вдыхания индустриальных газов и пыли, приема пищи с большим содержанием фтора или случайным приемом пищи с большим содержанием фтористых инсектицидов. Избыток фтора может привести к уплотнению связок и или размягчению костей и к дегенеративным изменениям, приводящим к спинальному стенозу.

Оссификация задней продольной связки возникает при накоплении кальцинатов в связке, которая тянется вдоль всего позвоночника. Эти кальциевые депозиты фактически превращают ткань связочную в костную. И эти кальциевые депозиты могут оказывать давление на нервы в спинномозговом канале.

Причины

Иллюстрация, изображающая стеноз аорты

Стеноз аорты чаще всего вызывается возрастной прогрессирующей кальцификацией (> 50% случаев), средний возраст составляет от 65 до 70 лет

Другой важной причиной стеноза аорты является кальциноз врожденного двустворчатого аортального клапана или, реже, врожденного одностворчатого аортального клапана. Людям с одностворчатым аортальным клапаном обычно требуется вмешательство в очень молодом возрасте, часто в новорожденном

В то время как пациенты с врожденным двустворчатым аортальным клапаном составляют 30-40% от числа обращающихся в зрелом возрасте и, как правило, раньше (в возрасте от 40+ до 50+), чем пациенты с трехстворчатым аортальным клапаном (65+).

Острая поствоспалительная ревматическая лихорадка является причиной менее 10% случаев. Редкие причины стеноза аорты включают болезнь Фабри , системную красную волчанку , болезнь Педжета , высокий уровень мочевой кислоты в крови и инфекции .

4.Лечение

С момента появления характерной симптоматики пациент находится в группе риска, где средняя продолжительность жизни без адекватного лечения оказывается значительно ниже среднестатистической. Медикаментозное лечение неэффективно.

Однако в некоторых случаях (напр., при подготовке к кардиохирургической операции или ее невозможности в связи с наличием абсолютных противопоказаний) симптоматически и с осторожностью применяют диуретики, сердечные гликозиды. Хирургическое вмешательство с протезированием аортального клапана является единственным радикальным решением

Хирургическое вмешательство с протезированием аортального клапана является единственным радикальным решением.

Аневризма синусов Вальсальвы

Причины:

• Болезнь Марфана.
• Аортоартериит.
• Надклапанный стеноз аорты.

Правый коронарный синус повреждается в 69 % и обычно прорывается в
правое предсердие или правый желудочек. Некоронарный синус повреждается
в 26 % и обычно прорывается в правое предсердие. Левый коронарный
синус повреждается в 5 % случаев.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. Дилатация аорты на уровне синусов Вальсальвы (более
   40 мм).
2. Признаки сдавления левого предсердия.
3. Увеличение дистанции от аортальных створок к подлежащей
   стенке во время систолы.
4. Систолическое выбухание аортальной стенки.
5. Гемодинамические проявления в зависимости от того
   какой синус Вальсальвы поврежден и имеет ли он прорыв. Наличие объемной
   перегрузки правого предсердия и желудочка, преждевременное открытие
   клапана легочной артерии характерно для прорыва синуса Вальсальвы
   в правое предсердие, объемная перегрузка левых отделов наблюдается
   при прорыве синуса в левый желудочек или предсердие.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Выбухание одного или нескольких синусов в парастернальной
   проекции короткой оси на уровне аортального клапана.
2. Непосредственная визуализация аневризмы синуса и
   места его прорыва.

1. Позволяет установить наличие прорыва синуса Вальсальвы
   в соответствующую камеру сердца и величину регургитантного сброса.
2. Оценка систолической функции левого желудочка.

Как диагностируется двустворчатый аортальный клапан?

Диагностика этой патологии обычно не вызывает затруднений. сердца с допплерографией (эхокардиография или ) позволяет не только выявить эту анатомическую особенность, но и установить степень нарушения функции клапана и выраженность перегрузки левых отделов сердца. Двустворчатый аортальный клапан нередко сочетается с коарктацией аорты или другими врожденными пороками сердца, расширением корня аорты. У пациентов с двустворчатыми аортальным клапаном чаще других выявляется расслаивающаяся аневризма аорты. Эти аномалии также диагностируются с помощью УЗ-исследования сердца.

В нашей клинике ЭхоКГ выполняется только специалистами высокого уровня на УЗИ-аппаратах экспертного класса.

Наши врачи

Климашевич Екатерина Ивановна
Врач — кардиолог, аритмолог
Стаж 13 лет
Записаться на прием

Базарнова Анна Аркадьевна
Врач — кардиолог, врач высшей категории
Стаж 21 год
Записаться на прием

Емельяненко Михаил Владимирович
Врач сердечно-сосудистый хирург, аритмолог, врач высшей категории

Записаться на прием

Ветлужских Мария Эдмондовна
Врач — кардиолог
Стаж 13 лет
Записаться на прием

Резван Владимир Владимирович
Врач — кардиолог, доктор медицинских наук, врач высшей категории, доцент
Стаж 34 года
Записаться на прием

Стрельникова Юлия Николаевна
Врач — кардиолог, кандидат медицинских наук
Стаж 16 лет
Записаться на прием

Пахомя Надежда Сергеевна
Врач — кардиолог, кандидат медицинских наук
Стаж 11 лет
Записаться на прием

В чем заключается лечение пациентов с двустворчатым аортальным клапаном?

Если пациента ничего не беспокоит, он способен выполнять необходимые ему физические нагрузки и по данным УЗИ нет признаков нарушения функции клапана и перегрузки сердца, то в лечении нет необходимости. Пациент должен регулярно наблюдаться у кардиолога.

Если у пациента появились характерные жалобы и по данным выявлено выраженное нарушение функции клапана (например, недостаточность высокой степени или критический стеноз) и признаки перегрузки сердца, то врач может принять решение о .

• Диабетическая стопа
• Диффузные изменения миокарда

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина зависит от степени обструкции и, соответственно, нарушений желудочково-аортального кровотока. Если эта степень незначительна, патология может длительное время прогрессировать бессимптомно, не препятствуя даже занятиям спортом или тяжелым физическим трудом

Первыми клинически значимыми проявлениями (на которые сами пациенты, впрочем, тоже далеко не всегда обращают внимание) становятся, как правило, ощущение усиленных ударов сердца при нормальной частоте сердечных сокращений. На последующих этапах появляются характерная утомляемость при физических нагрузках, слабость в мышцах, потливость, бледность кожных покровов

В дальнейшем присоединяются симптомы стенокардии (примерно у половины больных) с сильными болями в области сердца, а также головокружения, иногда с полуобморочными или обморочными состояниями. Позже такие приступы нередко развиваются не только под нагрузкой, но и в покое.

Темпы прогрессирования варьируют. В некоторых случаях развиваются тяжелые, жизнеугрожающие осложнения в виде инфаркта миокарда или отека легких, в других сердечная недостаточность может нарастать плавно в течение десятилетий. Иногда аортальный стеноз сразу манифестирует летальным исходом в конце глубокого обморока. Вообще, т.н

внезапной сердечной смертью заболевание результирует, по разным оценкам, в 10-20% случаев, что делает исключительно важной раннюю диагностику этой патологии

Существуют клинические критерии, позволяющие предполагать стеноз аортального клапана при сборе жалоб и анамнеза, а также при аускультации и пальпации. Из инструментальных методов наибольшее значение имеют ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография.