Синусовая брадикардия

Актуальность проблемы

Проблема допуска к беременности, ведения женщин с поражениями сердца и сосудов становится все более актуальной. Стремление продвинуться выше по социальной лестнице, обзавестись финансовой «подушкой безопасности», более поздний возраст заключения браков привели к увеличению возраста первородящих женщин. Материнство в зрелом возрасте чаще сопряжено с риском эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний (или ССЗ).

Также высокий уровень развития медицины стал причиной того, что все больше женщин с врожденными пороками сердца доживает до репродуктивного возраста и допускается до беременности, в то время как повышенная нагрузка на организм становится главной причиной материнской смертности. Среди всех ССЗ наибольший риск неблагоприятного исхода беременности и родов несут:

• врожденные пороки сердца;

• ревматические поражения клапанов сердца;

• состояния с повышением артериального давления.

Кардиомиопатии встречаются крайне редко, но представляют самую большую опасность для женщин.

Своевременное выявление ССЗ дает возможность профилактического наблюдения, госпитализации и своевременного лечения.

Профилактика и лечение брадикардии плода

К брадикардии склонны женщины с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной систем, ожирением, психическими расстройствами. Факторами риска также являются:

• Постоянный эмоциональный стресс – например, из-за напряженной работы, нездоровой обстановки в семье (в том числе физического и сексуального насилия);
• Физический дискомфорт – в частности, регулярное поднятие тяжестей, занятия спортом, работа или проживание в высокотоксичной среде, нарушения питания;

Лечение этого заболевания зависит от его интенсивности, риска для здоровья матери и плода, причин появления. Основная цель терапии заключается в устранении провоцирующего фактора, снижении опасности для женщины и будущего ребенка:

• При легкой брадикардии врач назначает профилактические меры – прогулки на свежем воздухе, малоинтенсивные физические упражнения, прием минерально-витаминных комплексов, диетическое питание и т. д. В этом случае будущая мать не остается на лечении в стационаре, лишь проходит регулярные обследования.
• Тяжелая брадикардия может привести к потере беременности, поэтому пациентка помещается на сохранение в больничный стационар. Врач назначает лечение основного заболевания матери, вызывающего патологию, параллельно стимулирует плацентарный кровоток, чтобы уменьшить или исключить гипоксию плода. Однако, даже если эти проблемы решены, женщина остается под наблюдением до конца беременности. Обычно в таких случаях назначается кесарево сечение, так как естественные роды ребенок может просто не пережить.

Выявление брадикардии плода на ранних сроках – залог успешного лечения этого заболевания. Поэтому всем беременным женщинам, даже если они не входят в группу риска и не имеют видимых симптомов патологии, рекомендуется регулярно посещать акушера-гинеколога и проходить медицинские обследования.

Дистоция плечиков плода

Дистоция плечиков плода — затрудненное рождение плечиков плода после рождения головки. Это состояние может возникнуть, если переднее плечико плода задерживается над симфизом. Факторы риска дистоции плечиков включают:

• макросомию плода,
• гестационный диабет,
• дистоцию плечиков при предыдущих родах,
• ожирение у матери,
• переношенную беременность,
• замедление второго периода родов.

Дистоция плечиков ассоциируется с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности и может привести к переломам плеча и ключицы, парезу плечевого нервного сплетения (параличу Эрба), гипоксическим поражениям головного мозга и смерти плода.

Диагностика происходит во время рождения плода. При наличии факторов риска и подозрении о возможности дистоции плечиков в родах пытаются предупредить это осложнение. Роженице делают адекватную анестезию, выполняют эпизиотомию, приглашают в родзал нескольких наиболее опытных акушеров и неонатолога.

Заподозрить дистоцию плечиков можно при замедленном прорезывании головки, когда она постоянно «прячется» за промежность матери.

Лечение. Для помощи рождению плечиков осуществляют следующие приемы:

1) прием Мак-Робертс — максимальное приближение бедер матери к животу уменьшает угол наклона таза и освобождает переднее плечо плода;

2) нажатие над лобком помогает протолкнуть переднее плечико под симфиз и должно выполняться под острым углом к ​​поверхности живота матери;

3) прием Рубина: нажатие на достижимое плечико по направлению к грудной клетке плода для уменьшения биакромиального диаметра и освобождения второго плечика;

4) прием Вудса (штопорообразный) — напор на заднее плечико для ротации плода и освобождение переднего плечика;

5) рождение задней ручки (плечика) — продвижение задней ручки вдоль грудной клетки и ее рождения, ротация биакромиального диаметра в косой размер выхода таза и освобождение переднего плечика.

Если эти приемы безуспешны, их можно повторить или осуществить перелом плечевой кости, или ключицы плода, или, в крайнем случае, выполнить симфизиотомию.

Брадикардия плода

Одним из наиболее частых опасных осложнений со стороны плода во время родов и родоразрешения является брадикардия плода. Если ЧСС плода в течение 2 мин или более уменьшается до 100-120 уд / мин, это состояние считают замедленной децелерации. Под брадикардией плода понимают замедление ЧСС плода до 100-120 уд / мин в течение 10 мин и более. Децелерации и брадикардия плода ассоциируются с большим количеством осложнений: отслоением плаценты, выпадением пупочного канатика, тетанией матки, разрывом матки, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), эмболией околоплодными водами (ЕНВ), судорогами и неблагоприятными последствиями для плода.

Этиология замедленных децелераций ЧСС плода может быть прематочной, маточно-плацентарной и постплацентарной. Прематочные причины включают состояния, которые вызывают материнскую гипотензию или гипоксию (судороги, эмболия, нарушение мозгового кровотока, прекращение дыхания, внедрение спинальной или эпидуральной анестезии). Маточно-плацентарные причины могут быть представлены отслоением, инфарктом или предлежанием плаценты, гиперстимуляцией матки. Постплацентарные причины включают выпадения пупочного канатика, компрессию пуповины, разрыв плодных сосудов.

Диагностика децелераций обычно не вызывает трудностей. Иногда децелерации сердечного ритма плода следует дифференцировать с ЧСС матери (исследование пульса). Определение этиологии брадикардии часто является более важным, чем диагноз брадикардии. Алгоритм действий акушера при развитии брадикардии плода состоит из следующих процессов:

1) оценка состояния матери (дыхание, судороги, изменения ментального статуса; исключения возможности ТЭЛА, ЕНВ);

2) оценка пульса и артериального давления матери; связь с использованием спинальной или эпидуральной анестезии;

3) оценка влагалищного кровотечения. При увеличении кровяных выделений исключают возможность отслоения, предлежание плаценты, разрыва матки;

4) проведение одной рукой абдоминального (гипертонус матки, изменение положения предлежащей части плода), а второй — влагалищного исследования для оценки состояния шейки матки, положения и предлежания плода, наличия выпадения пупочного канатика.

Если предлежащая часть плода ниже, чем ожидалось, децелерации могут быть вызваны быстрым опусканием плода по родовому каналу. Если предлежащая часть плода находится выше, чем ожидалось, следует заподозрить разрыв матки. Если открытие шейки матки полное и головка плода находится в полости таза, при повторении децелераций проводят оперативное влагалищное родоразрешение (акушерские щипцы или вакуум-экстракция).

Лечение в случае замедленных децелераций является стандартизированным. Пациентку поворачивают на бок, если децелерации ЧСС плода вызванные компрессией нижней полой вены, внедряют масочный ингаляцию кислорода. Исследуют возможную причину децелераций и назначают лечение в зависимости от этиологии. При гипотензии матери приступают к активной инфузии, назначают эфедрин. При тетанических сокращениях матки вводят токолитики или назначают сублингвально нитроглицерин.

При выпадении пупочного канатика выполняют кесарево сечение (помощник поддерживает головку плода так, чтобы она не сжимала пуповину). При предлежании и преждевременной отслойке плаценты также выполняют ургентное кесарево сечение. Операционная должна быть развернута в течение 5 мин с момента начала брадикардии, рождения плода— на 2-4-й минуте.

Виды брадикардии у плода

По характеру и интенсивности снижения частоты сердечных сокращений у плода различаются следующие разновидности патологии:

• Базальная – диагностируется при снижении ЧСС эмбриона до менее 120 раз в минуту, при своевременной помощи вреда для ребенка и самой матери можно избежать;
• Децелерантная – такая брадикардия ставится, если частота эмбрионального сердцебиения не более 72 ударов в минуту, при этом женщине назначается лечение в стационаре с постельным режимом;
• Синусовая – при ней пульс плода снижается до 70-90 ударов в минуту, такое состояние является наиболее опасным, поэтому женщине требуется срочная госпитализация и интенсивное лечение вплоть до самых родов.

Определение точного вида и причины брадикардии имеет большое значение, так как от этого зависит, насколько велика опасность для ребенка и матери, какую стратегии терапии следует выбрать для лечения заболевания или хотя бы снижения рисков.

Адаптация матери к беременности

Изменение гормонального фона, направленное на сохранение беременности, оказывает влияние на все системы органов, виды обмена. Вынашивание малыша — это естественное состояние, и чаще женский организм приспосабливается к возросшей нагрузке, напоминая о беременности лишь характерными симптомами: головокружение, частый пульс, изменение показателей артериального давления, отечность.

Что же происходит в норме? Увеличивается объем циркулирующей крови, повышается сердечный выброс, увеличиваясь на 15% уже в 1 триместре и на 50% к 32 неделе. Сначала этот механизм реализуется за счет увеличения частоты сердечных сокращений (или ЧСС), затем происходит физиологическое увеличение камер. Наличие врожденных или приобретенных пороков нарушает процесс адаптации. Сердце не справляется с возросшей нагрузкой, начинает страдать маточно-плацентарный кровоток.

Особый гормональный фон влияет и на систему крови:

• возникает естественное состояние гиперкоагуляции;

• увеличивается объем плазмы;

• снижается уровень транспортных белков-альбуминов.

Эти физиологические особенности на фоне повышенной активности почек могут сыграть и против женщины, повышая риск тромбообразования, нарушая фармакокинетику лекарственных препаратов.

А что помогает приспособиться к изменению состояния? Под действием высокого уровня эстрогенов, прогестерона, оксида азота и других веществ возникает системное расширение сосудов (вазодилатация). Уже в 1 триместре ЧСС возрастает на 15-20 ударов в минуту. За счет этого через камеры сердца за каждую минут проходит еще больше крови, а значит больше кислорода и питательных веществ попадает на периферию.

Артериальное давление снижается на 5-15 мм. рт. ст. в 1 триместре, остается достаточно стабильным во 2 триместре и может несколько вырасти в 3 триместре, в норме достигая своего «добеременного» значения или повышаясь на 10-15 мм. рт. ст. от обычного. Сердечная мышца при нормальной беременности на треть увеличивается в объеме (физиологическая гипертрофия), но почти сразу после родов возвращается к исходному состоянию.

Объем циркулирующей крови (или ОЦК) начинает увеличиваться уже на ранних сроках, достигая максимума к 3 триместру. В норме он снижается лишь после родов. Но у женщин с ССЗ могут развиваться отеки. После родов жидкость начинает поступать из ткани в сосудистое русло, ОЦК растет, возникает вероятность сердечной недостаточности, отека легких. Такое состояние угрожает жизни матери. Да и сами роды несут повышенную нагрузку на женский организм: в 1 периоде потребление кислорода увеличивается на треть, во втором — на 80%, а во время потуг — на 150%.

Послеродовый период тоже может представлять опасность для женщин с ССЗ. Увеличивается приток крови к сердцу, матка сокращается, а кровь становится более вязкой. На 3-4 день после родов может возникнуть сердечная недостаточность.

Также в разделе

Ведение беременности женщин с заболеваниями сердца

Пациентки с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом должны ответственно подходить к вопросу планирования беременности. Даже при отсутствии каких-либо жалоб рекомендовано обследование у кардиолога. Именно этот врач решает вопрос о пролонгировании беременности, выборе тактики ведения и способа родоразрешения.

Подготовка к беременности

Будущая мама должна пройти обследование для выявления возможных заболеваний. Не стоит опасаться посещения врача и считать, что беременность является тем состоянием, которое излечивает все болезни, и сам факт ее наступления автоматически признает женщину здоровой. Для оценки риска необходимо пройти:

• ЭКГ;

• ЭхоКС;

• нагрузочные тесты для оценки работе сердца;

• МРТ при поражении аорты.

При подозрении на наследственные заболевания необходимо обратиться к медицинскому генетику. Полное обследование покажет, можно ли планировать беременность.

Беременность на фоне ССЗ

Если беременность наступает у женщины, с поражением сердца или сосудов, кардиолог проводит текущее обследование для решения вопроса о возможности ее сохранения. Так показаниями к прерыванию служат состояния с выраженными нарушениями кровообращения, активным ревматическим процессом:

• мерцательная аритмия на фоне порока сердца;

• недостаточность аортального клапана;

• стеноз аортального клапана с увеличением размеров сердца и нарушением функции миокарда;

• недостаточность митрального клапана с развитием недостаточности кровообращения, аритмией, активным ревматическим процессом;

• операции на сердце в прошлом (индивидуально);

• обострение ревматизма с тяжелыми проявлениями;

• кардиомиопатия тяжелого течения;

• выраженные врожденные пороки (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки).

Если консилиум специалистов допускает женщину к вынашиванию ребенка, она подлежит совместному наблюдению акушером-гинекологом, терапевтом и кардиологом. Во время беременности необходимо регулярно оценивать состояние сердца, а при ухудшении состояния назначать медикаментозную терапию. Лечение проводится амбулаторно или в условиях стационара. Кардиологи рекомендуют минимум 3 плановых госпитализации:

• в 1 триместре для решения вопроса о сохранении беременности;

• на сроке 228-32 недели для профилактического лечения;

• на сроке 36 недель для выбора способа родоразрешения.

Ведение родов при заболеваниях сердца

Вопрос о способе родоразрешения решается комиссионно с учетом вида и тяжести заболевания, срока беременности. Среди показаний к кесареву сечению:

• тяжелые нарушения кровообращения;

• заболевания сердца в сочетании с акушерской патологией;

• порок аортального клапана;

• стеноз митрального клапана;

• мерцательная аритмия;

• коарктация аорты;

• тяжелые ревматические процессы;

• инфаркт миокарда у женщины.

Если консилиум допускает женщину до самостоятельных родов, необходимо применение эпидуральной анестезии, сокращение 2 периода за счет эпизиотомии. Возможно применение акушерских щипцов. Для родоразрешения рекомендовано положение на левом боку. Команда врачей наблюдает за состоянием женщины и готова оперативно оказать помощь.

Беременность, роды на фоне ССЗ может представлять опасность для матери и ребенка. Полное обследование на стадии планирования и наблюдение командой специалистов помогут избежать развития осложнений.

Формы

Синусовые аритмии сердца у ребенка можно разделить на тахикардии, брадикардии и экстрасистолии. Первые два характеризуются частотой сердечных сокращений. При тахикардии ЧСС высокая, и связана может быть как с физической или эмоциональной нагрузкой, так и с интоксикационными явлениями, гипоксией и прочими патологическими явлениями.

Брадикардия, напротив, предполагает уменьшение ЧСС, спровоцировать такое явление могут все факторы, перечисленные выше.

А экстрасистолия предполагает несвоевременную деполяризацию и сокращение камер или всего сердца. Чаще экстрасистолы носят именно функциональный характер, то есть связаны не с органической патологией, а со стрессами, к примеру. Проявляются специфически – ребенок может пожаловаться на ощущение «замирания», «остановки» сердца, резкого толчка в области груди или где-то в горле. Вместе с тем может закружиться голова, возникнуть ощущение нехватки воздуха. По факту никакой остановки сердца, конечно, не происходит – такие ощущения возникают вследствие компенсаторной паузы.

В зависимости от того, насколько выражены нарушения, выделяют умеренную и выраженную аритмию. Умеренная обычно носит функциональный характер, клинические проявления практически отсутствуют и специфической коррекции явление не требует. Выраженная синусовая аритмия у ребенка коррекции требует обязательно

Важно понимать, что сама по себе синусовая аритмия – это не заболевание, а проявление основного заболевания (к примеру, миокардита или тиреотоксикоза). Возможных вариантов очень много, поэтому требуется тщательная диагностика

Брадикардия плода: причины и симптомы

Не всякое снижение пульса у человека является аномалией или патологией. Например, оно наблюдается во время сна или при снижении температуры окружающей среды – в такие моменты организм экономит энергию, обмен веществ замедляется. Также подобное явление наблюдается у спортсменов, а у некоторых людей оно имеется с рождения, но не имеет характера патологии. В таких случаях говорят о физиологической брадикардии. Важным ее отличие от аномальной является отсутствие патологических симптомов.

Аномальная брадикардия – это такое снижение частоты сердечного ритма, при котором возникают различные болезненные состояния организма: головокружение, холодная потливость, потеря сознания и т. д. Как правило, они проявляются при сильном сокращении сердцебиения. Если оно незначительно, то субъективных ощущений у человека может не возникать.

Чтобы судить о наличии брадикардии сердца у плода, необходимо иметь представление о физиологической норме частоты сердцебиения. У взрослого человека она составляет 60-80 ударов в минуту, у эмбриона же изменяется в ходе его развития:

• На 3-5 неделе – 75-80;
• На 5-6 неделе – 80-100;
• На 6-7 неделе – 100-120;
• На 7-9 неделе – 140-190;
• На 10-12 неделе – 160-180;
• На 4 месяце – 140-160;
• К 9 месяцу – 130-140.

Указанные значения не являются точными, так как физиологическая норма у каждого ребенка может незначительно различаться.  Примерно до 21 дня беременности сердцебиение у эмбриона не прослушивается вообще – на этом этапе у него его собственное сердце еще не начало формироваться, а обмен веществ полностью обеспечивается кровотоком матери.

Однозначно диагностировать патологическую брадикардию у матери и плода можно только во 2 триместре (после 20 недель вынашивания), так как на этом этапе его собственная система кровоснабжения в целом уже сформировалась, поэтому пульс должен стабилизироваться. Врач ставит диагноз в том случае, если в данный период частота сердцебиения составляет менее 110-120 ударов в минуту.

Брадикардия может быть «материнским» заболеванием или наблюдаться только у плода. В первом случае замедление сердцебиения у самой женщины также сказывается на состоянии будущего ребенка, во втором патология эмбриона не сказывается на здоровье матери. Причинами заболевания со стороны матери являются:

• заболевания сердечно-сосудистой системы – атеросклероз, нестабильное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, дистрофия или воспаление миокарда (сердечной мышцы);
• общие заболевания организма – нарушение кроветворной функции костного мозга, опухоли, анемия, инфекционные патологии, почечная недостаточность и т. д.

Со стороны плода причинами брадикардии выступают следующие патологии:

• материнская анемия, высокая токсичность окружающей среды, психический стресс у женщины;
• пороки развития собственной сердечно-сосудистой системы плода;
• нарушения репродуктивной системы матери – ранее старение плаценты, аномальное накопление околоплодных вод и т. д.;
• резус-конфликт – несовместимость материнской и эмбриональной крови по резус-фактору;
• интоксикация материнского организма из-за курения, употребления алкоголя или наркотиков, некоторых видов лекарств.

Симптомами брадикардии у матери являются типичные признаки кислородного голодания – головокружение, слабость, головная боль, шум в ушах, боль в груди, пониженное давление, одышка. Если патология наблюдается только у плода, о ней будут свидетельствовать снижение или прекращение его двигательной активности, а также судороги. Особенности эмбриональной формы заболевания в том, что выявить ее по состоянию матери невозможно – только непосредственно наблюдением за самим ребенком с помощью современных средств диагностики.

Беременность у пациенток с брадикардией характеризуется высоким риском гипоксии плода. Продолжительное кислородное голодание способно привести к замершей беременности, выкидышу или необратимым нарушениям в организме будущего ребенка. Особенно сильно от этого страдает его мозг, так как нервные клетки наиболее чувствительны к недостатку кислорода.

Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!

Записаться на прием к врачу