Искусственная кома

Восстановление после искусственной комы

Восстановительный период после выведения из искусственной комы требует постоянного наблюдения за пациентом, контроля показателей сердечной деятельности, дыхания, метаболизма. В реабилитации участвуют врачи многих специальностей — реаниматолог, невролог, физиотерапевт, психотерапевт, реабилитолог. Восстановить работу мышц помогает массажист, при расстройствах речи проводятся занятия с логопедом, обязательна лечебная физкультура.

Важно знать, что искусственная кома не прекращается внезапно, а пациент не сможет открыть глаза и в ближайшее время покинуть клинику. По мере прекращения действия седативных средств восстанавливается рефлекторная активность и функционирование вегетативной нервной системы

Сознание восстанавливается не сразу, оно может быть спутанным, возможны эпизоды бреда, гиперкинезы и даже судороги. Как правило, в памяти пациента ни сама кома, ни первые дни реабилитации, пока сознание полностью не восстановлено, не сохраняются.

Выведение из искусственной комы требует некоторой подготовки пациента. Сначала производят постепенный переход к самостоятельному дыханию путем кратковременного периодического отключения аппарата искусственной легочной вентиляции (на несколько секунд, затем — минут) до полного восстановления дыхания, затем активизируют пациента — учат ходить, выполнять гигиенические процедуры, самостоятельно принимать пищу, разрабатывают мышцы. Реабилитация может затянуться на несколько месяцев, на протяжении которых пациент набирает вес, укрепляет опорно-двигательный аппарат, тренирует память и речь.

Последствиями искусственной комы могут стать:

• воспалительные процессы в дыхательной системе — бронхиты, пневмонии;
• стеноз гортани, отек легких вследствие искусственной вентиляции легких;
• острая сердечная недостаточность, коллапс;
• неврологические расстройства — нарушение памяти, речи, двигательной активности и др.;
• пролежни;
• почечная недостаточность;
• инфекционно-воспалительные изменения внутренних органов, сепсис.

Постоянное лежачее положение способствует образованию пролежней, а расслабление мышц, отсутствие сознания и глотания может привести к попаданию содержимого желудка в дыхательную систему и тяжелой аспирационной пневмонии.

Диагностика

Постановка диагноза сразу же устанавливает причины возникновения коматозного случая. Заключение дифференцирует состояние от других похожих нарушений сознания. Применяются следующие способы диагностики:

• Сбор анамнеза. У родственников больного или свидетелей выясняют, принимал ли больной лекарства, обнаружены ли рядом пустые баночки или блистеры из-под препаратов. Следует расспросить о наличии хронических заболеваний сосудов, эндокринных желез, сердца. Уточнить, может пациент озвучивал жалобы. Важным фактором является возраст заболевшего, скорость развития симптомов. Молодые люди чаще впадают в это состояние после отравлений снотворными или наркотическими препаратами. У пожилых больных формирование коматозного состояния происходит на фоне инфарктов, инсультов, прочих сердечно-сосудистых заболеваний.
• Осмотр. Во время осмотра устанавливается возможная первопричина появления комы. Частота дыхательных движений, степень пульса, показатели артериального давления, температура тела, следы от инъекций, запах изо рта, кровоподтеки — показатели, от оценки которых зависит установление правильного диагноза.
• Положение больного также может характеризовать тяжесть поражений головного мозга. Во время кровоизлияний, при менингите голова пациента находится в запрокинутом состоянии, мышцы шеи имеют выраженный тонус — признаки раздражения мозговых оболочек. Судорожные приступы, схваткообразные судороги отдельных мышц говорят об эпилептическом статусе больного, состоянии эклампсии у беременных женщин. Невыраженный паралич конечностей указывает на инсульт, полное отсутствие рефлексов — о глубоких поражениях коры и спинного мозга.
• Дифференциальным признаком, отличающим от других нарушений сознания, стало изучение функции больного открывать глаза на раздражение в форме звука или боли. Если ответная реакция на звуковое и болевое раздражение в виде непроизвольного раскрывания глаз сохраняется, то это не кома. Если глаза остаются закрытыми, то случай рассматривается врачами как коматозный.
• Врачом тщательно оценивается способность зрачков реагировать на свет. Ее качество дает возможность определить поврежденный участок головного мозга, а также указывает на фактор, спровоцировавший кому. Отчетливость реакции зрачка на свет указывает на дальнейший прогноз заболевания.

Точечные, не реагирующие на яркий свет зрачки, говорят об отравлении алкоголем или наркотическими средствами. Если зрачки левого и правого глаз имеют разный диаметр, это признак нарастания внутричерепного давления. Чрезмерно широкие зрачки — симптом патологий среднего мозга. Если при воздействии яркого света полностью отсутствует реакция зрачков, их диаметр остается широким, это очень неблагоприятный симптом, который говорит о скорой гибели мозга.

Развитие медицины позволяет использовать в диагностических целях аппаратные методы для обследования больных с нарушением сознания сразу же при поступлении в лечебное учреждение. Выполнение компьютерной томографии головы (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) дает возможность обнаружить изменения в участках головного мозга, очаги поражения, опухолевидные новообразования, признаки внутричерепной гипертензии. Выводы, полученные в результате исследования на томографе, служат основанием для определения тактики лечения — оперативного или консервативного.

Рентгенографию головы и позвоночника в нескольких проекциях проводят в том случае, если нет возможности выполнения МРТ или КТ.

Биохимический анализ крови может подтвердить сбой в метаболизме. Очень быстро проводятся анализы на уровень глюкозы, мочевины, ацетона, аммиака в крови. Определяется соотношение содержания электролитов, газов крови. Кроме того, кровь исследуют на уровень инсулина, гормоны надпочечников и щитовидной железы, на наличие наркотических веществ, транквилизаторов и прочих токсических препаратов, выполняется бактериальный посев крови на выявление возможного инфекционного возбудителя.

Во время проведения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) регистрируются электрические импульсы мозга, которые дают возможность определить вид комы и понять, чем она вызвана — кровоизлиянием, отравлением или опухолью.

Диагностика во время искусственного сна

После того, как будет создано состояние искусственного сна, обязательно проводятся диагностические мероприятия. Для отслеживания эффективности используемых медикаментов и жизненных показателей организма применяют:

• электроэнцефалограф, контролирующий функции мозговой коры у больных с инсультами, черепно-мозговыми травмами (аппарат подключен к пациенту постоянно);
• компьютерную томографию, уточняющую состояние кровотока, позволяющую прогнозировать дальнейший характер комы;
• вентрикулярный катетер, измеряющий давление внутри черепа, фиксирующий степень насыщения организма кислородом;
• радиоизотопный диагностический прибор, отслеживающий кровообращение в головном мозге.

Постоянное наблюдение за состоянием больного служит предупреждению аритмии, возможной остановки сердца, способствует своевременному выходу из коматозного состояния.

Искусственная кома — для чего

Введение в искусственную кому проводится при тяжелейших патологиях, когда введение пациента в медикаментозный – это единственный способ предотвратить развитие необратимых изменений в органах и тканях.

К примеру, искусственная кома способствует замедлению кровообращения и метаболических процессов в тканях головного мозга, поэтому может профилактировать развитие некротического очага и прогрессирующего отека мозга при обширном инсульте.

Введение пациента в искусственную кому применяют при:

• высоком риске развития отека мозга на фоне травм, инфаркта, инсульта, обширных черепно-мозговых гематом нетравматического повреждения, опухолей мозга;
• обширном ожоговом повреждении;
• тяжелых жизнеугрожающих интоксикациях;
• некупирующихся судорогах и эпилептическом статусе;
• тяжелом синдроме алкогольной отмены;
• острых психозах;
• асфиксии новорожденных (тяжелая гипоксия новорожденных);
• бешенстве (медикаментозная кома применяется в комплексе экспериментального лечения бешенства, введение пациента в медикаментозный сон позволяет предупредить развитие тяжелейших жизнеугрожающих повреждений головного мозга).

Также искусственная кома применяется при проведении сложных длительных операций на сердце и головном мозге, при комбинированных тяжелых травмах с интенсивным болевым синдромом (в случае, если пациенту требуется несколько восстановительных операций, между которым нет смысла восстанавливать его сознание).

В чем польза

Искусственная кома после операции может использоваться с восстановительной целью.

Чаще всего кома после операции применяется в восстановительном периоде после обширных нейрохирургических операций для обеспечения нейропротекторного действия.

При обширных инсультах введение пациента в искусственную кому способствует восстановлению поврежденных нервных клеток, улучшению работы центральной нервной системы после проведения общих реанимационных действия, а также препятствует развитию некроза тканей головного мозга.

При наличии у пациента тяжелых травматических повреждений головы медикаментозная кома препятствует развитию внутричерепного кровоизлияния.

Введение в медикаментозный сон новорожденных, подвергшихся тяжелой внутриутробной асфиксии, позволяет нормализовать обменные процессы в тканях, а также восстановить работу центральной нервной системы.

При тяжелых пневмониях процедура позволяет замедлить обменные процессы в тканях, снизить степень гипоксии и инфекционной интоксикации, а также выиграть время на проведения манипуляций, необходимых для спасения больного.

Признаки приближающейся смерти от рака

Результаты исследования под названием «Процесс умирания» были опубликованы в журнале Cancer. В статье рассматривались больные раком, получающие неотложную паллиативную помощь (APCU). 

В общей сложности были изучены истории болезней 357 пациентов с терминальной стадией рака. Больные контролировались в общей сложности по 52 симптомам каждые 12 часов, от  поступления в отделение паллиативной помощи до их смерти или до выписки из отделения. Во время исследования 57% пациентов умерли.

Душа покидает тело

Согласно наблюдениям, авторы исследования указывают на восемь очень специфических физических симптомов. Если они есть, с огромной вероятностью смерть наступает в течение трех дней.

У умирающего наблюдается целый ряд признаков:

• слабый ответ на словесные стимулы (уход в себя, умиротворение);
• сниженная реакция на зрительные раздражители;
• исчезают мимические морщины (вокруг глаз);
• гиперэкстензия (запрокидывание) шеи;
• веки не закрываются;
• снижается потребность в воде, пище;
• дыхание становится поверхностным, из-за снижения потребности в кислороде, либо возникают хрипы из-за скопившейся слизи;
• желудочное кровотечение.

За исключением последнего, все признаки указывают на то, что нейрокогнитивная и нервно-мышечная системы находятся в упадке. Эти неврологические симптомы тесно связаны с наступлением смерти: они наблюдались в последние три дня у 38–78% пациентов и указывали на прогрессирующее неврологическое торможение, приводящее к смерти.

Эффект пентобарбитала

Этаминал-натрий помогает устранить судороги, способствует скорейшему засыпанию, помогает избавиться от бессонницы. Если принимать препарат в терапевтических дозах, не превышая суточную дозировку, рекомендованную врачом, (как правило, 0,1 г), никаких побочных эффектов не возникнет. Однако при передозировке возникает ощущение спокойствия, легкости, расслабленности, умиротворенности, проблемы растворяются, возникает уверенность в завтрашнем дне. Именно этого наркоэффекта и добиваются наркоманы, употребляющие лекарство не по назначению в повышенной дозировке. Медпрепарат дарит зависимому эйфорию, спокойствие, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные) и видения.

Выяснение обстоятельств развития комы

Сильное кровотечение в головном мозге. Это может быть вызвано повышенным давлением на определенном участке органа. Ишемия. Данный термин означает ухудшение кровообращения. Отек головного мозга. Этот недуг может быть вызван в свою очередь недостатком кислорода, который необходим для нормальной жизнедеятельности клеток, или резкими гормональными изменениями в организме пациента. Атерома.

Это доброкачественное образование, которое может негативно сказаться на работе и нормальном функционировании стенок сосудов. Интоксикация. При данном недуге нарушается работа выделительной системы организма больного. Многие продукты распада должны полностью выводиться, так как они могут нанести вред многим внутренним органам.

При инсульте данная функция сильно затормаживается, что как раз и приводит к интоксикации. Недостаток витаминов и необходимых для жизнедеятельности питательны веществ. Заболевания кровеносной системы. Заболевания, связанные с изменением свойств и функций соединительной ткани. Воспаление капилляров.

Страдающих аритмией. Перенесших операции на кровеносную систему и сердце. Страдающих лишним весом. Имеющих вредные привычки (наркомания, алкоголизм, курение). Употребляющих оральные контрацептивы.

Состояние возникает обычно вследствие геморрагического инсульта, в основе патогенеза которого лежит мозговое кровоизлияние. При ишемии оно развивается из-за закупоривания крупного сосуда. Нарушается кровоснабжение, прекращается или ограничивается доставка питательных веществ к тканям. Нарушается снабжение питательными веществами окружающих нервных клеток, в результате они разрушаются.

В клетках происходит накопление продуктов обмена веществ и ионов натрия. Происходит разрушение мембран нейронов, увеличивается объем межклеточной жидкости, которая сдавливает капилляры. Развивается отек мозга, нарушается водно-электролитный баланс, повышается внутричерепное давление. Наступает кома.

Как правило, у большинства пациентов отмечается поражение ствола мозга. Здесь расположены центры, которые несут ответственность за жизнеобеспечение. Их активность подавляется отеками, гематомами.

Выясняют у родственников или окружавших пациента людей сведения об обстоятельствах развития комы, о скорости нарушения сознания и заболеваниях, которыми страдал пациент. Эта информация важна для установления причины комы.

• Наличие в анамнезе инсульта, артериальной гипертензии, васкулитов или заболеваний сердца (могут свидетельствовать о сосудистой природе комы).
• У больного сахарным диабетом кома может быть следствием диабетического кетоацидоза (кетоацидотическая кома), гиперосмолярного некетогенного состояния (гиперосмолярная кома), лактат-ацидоза (гиперлактацидемическая кома), инсулининдуцированной гипогликемии (гипогликемическая кома).
• Кома у пациента с эпилепсией может быть результатом эпилептического статуса либо черепно-мозговой травмы, полученной во время припадка.
• Указание на недавно полученную травму головы позволяет предположить такие причины комы, как ушиб головного мозга, внутримозговая гематома, диффузное аксональное повреждение.
• Указания на алкоголизм в анамнезе повышают вероятность алкогольной комы, печёночной комы, энцефалопатии Гайе-Вернике, а также позволяют заподозрить травму головы как одну из возможных причин комы.
• Кома может быть следствием передозировки инсулина, седативных и снотворных средств, антидепрессантов, нейролептиков, наркотиков, барбитуратов.
• При инфекциях возможны как метаболические (при менингитах, энцефалитах, сепсисе, нейросаркоидозе), так и структурные (при герпетическом энцефалите, абсцессе головного мозга с развитием дислокационного синдрома) причины комы.

Техника введения в искусственную кому

После того, как необходимые препараты введены, врач приступает к налаживанию искусственной вентиляции легких, на груди фиксирует электроды для слежения за работой сердца. В случае необходимости обеспечивается возможность регистрации электроэнцефалограммы.

Препараты для обеспечения искусственной комы подбираются индивидуально в зависимости от преследуемых целей, возраста, веса пациента, характера основного заболевания и сопутствующей патологии, предполагаемой длительности медикаментозной комы. Сегодня врачи используют:

• Пропофол — препарат для внутривенной анестезии, который обеспечивает короткую продолжительность комы (всего несколько часов), оказывает протективное действие на нервную ткань и сосуды мозга, предупреждая их повреждение; длительность комы под действием пропофола невелика, поэтому риск побочных реакций относительно мал, а пациент быстро восстанавливается после отмены препарата; на протяжении нескольких часов действия пропофола врач легко контролирует глубину угнетения сознания;
• Бензодиазепины (диазепам) — обладают противосудорожной активностью, используются в качестве транквилизаторов в психиатрии, устраняют проблемы со сном и могут обеспечить медикаментозную кому длительностью не более трех суток;
• Барбитураты — наиболее часто применяются в целях создания искусственной комы благодаря выраженному защитному действию на нервную систему, возможности с их помощью устранить отек мозга; контроль работы мозга в условиях барбитуратной комы проводится посредством электроэнцефалографии.

Ранее для искусственной комы могли вводиться опиаты (наркотические анальгетики), однако ввиду высокого риска побочных эффектов от них практически отказались. Кроме того, известны случаи, когда кома от них развивалась самопроизвольно при применении в качестве анальгезирующего средства.

В нейрохирургии при тяжелых повреждениях головного мозга с высоким риском его отека применяют сочетания седативных средств и препаратов для наркоза (натрия тиопентал, оксибутират натрия). Такая медикаментозная седация позволяет снизить кровоток в головном мозге и скорость обменных процессов, сузить сосуды мозга и уменьшить внутричерепное давление. Кроме того, искусственная кома применяется в случаях, когда никакие консервативные методы не помогают нормализовать внутричерепное давление.

Состояние медикаментозной комы отличается от любой другой патологической комы тем, что создано оно целенаправленно специальными препаратами. У пациента нет самостоятельного дыхания, мышцы расслаблены, чувствительность выключена. После пробуждения сохраняется память на все прошлые события, но то, что происходило в период нахождения в искусственной коме, в памяти не остается. Этот своеобразный защитный механизм способствует лучшему восстановлению мозговой деятельности, нивелируя влияние стресса от травмы или тяжелого заболевания.

Искусственная кома может применяться в практике неонатологов при тяжелой гипоксии плода во время родов. Временное отключение сознания малыша и погружение его в кому способствуют торможению метаболизма в нейронах, восстановлению их функции и предупреждают некрозы. Во время нахождения в искусственной коме пациент нуждается в постоянном уходе. Если кома длится долго, показано парентеральное питание. Для профилактики пролежней пациента каждые два часа переворачивают в постели. Важны гигиенические мероприятия, содержание в чистоте кожи, массаж, пассивная гимнастика, препятствующая атрофии мышц. Часто в процессе ухода за пациентом участвуют близкие родственники.

Один из главных вопросов, интересующих родственников пациента, – сколько времени продлится коматозное состояние и как оно повлияет на организм, память, длительность реабилитации. Однозначного ответа на этот вопрос нет, поскольку продолжительность медикаментозной седации зависит от тяжести состояния, характера патологии и может составить от нескольких часов до месяца и более.

Каким может быть выход из комы?

Возможно три варианта выхода из комы. Первый — с частичным восстановлением нервной системы, работы мозга. После этого все будет зависеть от успешности реабилитационного курса. В одних случаях человек восстанавливается настолько, что может обходиться без посторонней помощи и жить почти нормальной жизнью.

Конечно, какие-то последствия все же останутся. Пребывание в коме не может пройти бесследно. Вероятно, останутся двигательные, речевые, когнитивные нарушения, произойдут изменения личности. Но это то, к чему близкие человека обычно бывают готовы. Его возвращение само по себе воспринимается ими как спасение.

Даже когда, несмотря на длительную реабилитацию, человек остается инвалидом, это не худшее, что с ним может случиться. Потому что второй вариант — это выход из комы в вегетативное состояние.

В этом случае когнитивные, двигательные, речевые способности будут утрачены. Но человек останется жив, и пока он будет живым, будет оставаться надежда. Пусть даже с медицинской точки зрения она равна или близка к нулю.

Человек будет нуждаться в постоянном уходе, внимании, заботе, на которые он, вероятно, не будет даже реагировать. К этому бывают готовы далеко не все близкие. Но все же и это не самое худшее, потому есть третий вариант выхода из комы — смерть.

Наша задача, врачей отделения анестезиологии и реанимации  Международной клиники Медика24 , состоит в том, чтобы человек вышел из комы по первому варианту. И когда это удается, мы считаем это своей победой и успехом. Это лучшее вознаграждение за наши усилия.