Коронарография и все о ней

Что делать если риск ИБС высокий или у пациента обнаружили бляшки?

• Статины. Единственная группа препаратов с доказанной эффективностью предупреждающая инфаркт, инсульт и все проявления атеросклероза. Механизм их действия не сводится к снижению холестерина. Прежде всего статины действуют на «готовые» бляшки, уменьшают их, делают их стабильными и, таким образом, предотвращают инфаркт миокарда.Говорят, что статины «посадят печень»! Неизвестно кто это придумал, но на совести тех, кто так говорит- тысячи и миллионы жертв атеросклероза. Статины действительно работают в печени, но именно там синтезируется вредный холестерин (низкой плотности), который откладывается на стенках артерий. Иногда наблюдается повышение печеночных ферментов в анализах крови, но это в подавляющем большинстве случаев абсолютно безопасно и не требует даже коррекции дозы.Какие побочные эффекты статинов существуют?
  Изредка возникают боли в мышцах, дискомфорт в животе, которые могут потребовать поменять препарат или уменьшить дозу.
• Аспирин. В низких (кардиологических) дозах аспирин позволяет уменьшить риск образования тромбов на бляшках. Однако, в отличие от статинов, аспирин не так безопасен. Основной побочный эффект- влияние на желудок и кишечник. Аспирин способен вызывать/провоцировать эрозии и язвы желудка, 12- перстной кишки. При этом кишечнорастворимая оболочка не спасает. Риск для желудка в большей степени связан с основным (антипростагландиновым) эффектом аспирина, а не с механическим раздражением желудка. Таким образом, перед назначение аспирина необходимо взвесить все «за» и «против».
• Немедикаментозные методы
  Физические нагрузки и диета

Автор статьи
Глебова Светлана Анатольевна
Врач кардиолог, к.м.н.
Стаж работы : c 2001 года, 19 лет

Автор статьи
Войтяхов Александр Викторович
Врач-кардиолог
Стаж работы : c 2016, 4 года

О методе

Коронарография — один из наиболее точных методов коронарного обследования. Он заключается в последовательном введении в просвет коронарных артерий рентгеноконтрастного водорастворимого вещества. Коронарография дает возможность получить полную картину строения артерий в виде ангиограммы, определить локализацию, характер и степень их поражения. Поскольку данный вид обследования сосудов инвазивен, его назначают строго по показаниям.

Коронарография помогает врачу выбрать эффективный метод лечения ишемической болезни сердца. Ее назначают в ситуациях, когда лечение медикаментами не дает должного эффекта или увеличивается риск обострения. На основании результатов исследовании планируется дальнейшее лечение, принимается решение о необходимости хирургического вмешательства. Без ангиограммы не проводят ни баллонную ангиопластику, ни стентирование коронарных сосудов. Коронарная ангиография проводится в экстренном порядке или планово.

Какие показания к проведению коронарографии?

В ответе на первый вопрос, мы уже отмечали, что КАГ  чаще всего используется для определения возможности и тактики оперативного вмешательства. Т.о, показанием к коронарной ангиографии является решение о необходимости оперативного вмешательства у пациента и ишемической болезнью сердца. Решение о необходимости операции принимается пациентом на основании информации, полученной от врача. Если пациент категорически отказывается от хирургического вмешательства, то смысла в проведении коронарографии нет  

В некоторых, чаще всего экстренных случаях, КАГ может использоваться как диагностическая процедура, когда состояние пациента не позволяет использовать иные методы диагностики, например, когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда, но уверенности в диагнозе нет. В таких случаях, если диагноз на исследовании подтверждается, то пациенту предлагают экстренное оперативное вмешательство.  

Какие осложнения могут развиться во время или после КАГ?

Коронарография, серьезная процедура, при проведении которой возможны не менее серьезные осложнения, для удобства восприятия осложнения указаны в таблице 

Как видите, в перечень осложнений входят достаточно серьезные осложнения, именно поэтому не рекомендуется проведение этой процедуры без веских на то оснований. 

Доказательная медицина и мифы кардиологии

До 90-х годов российские кардиологи лечили, опираясь на мнения или взгляды разных медицинских школ, которые часто не согласовывались между собой по научным исследованиям. Когда массовое появление компьютеров помогло повсеместно внедрить принципы доказательной медицины, были сформулированы единые требования к проведению научных исследований. При оценке лекарств стали применять двойные слепые рандомизированные исследования, которые отличаются высокой точностью и беспристрастностью. Создали единую базу знаний и оценки всех проводимых в мире исследований, соответствующих высокому научному и техническому уровню. В результате резко повысилась эффективность и безопасность диагностики и лечения пациентов.

Миф, с которым сталкиваются все врачи, но который особенно опасен в кардиологии, можно выразить одной расхожей фразой: “Не пейте лекарства, разрушите печень”. Лекарства метаболизируются в печени и выводятся через печень или почки, но они не разрушают их. Отмена подобранной терапии может привести к резкому повышению артериального давления, уровня холестерина и других показателей. Это обостряет заболевания от инфаркта и инсульта до диабетической комы. Удивительно, но принимать БАДы (биологически активные добавки) или алкоголь в любом количестве пациенты не боятся.

Второй частый миф в практике кардиолога — это ошибочное мнение о вреде препаратов для снижения холестерина — статинов. Большое число исследований по принципам доказательной медицины подтверждают высокую эффективность этой группы лекарств в предотвращении развития атеросклероза и его последствий (инфаркта, инсульта, поражения артерий ног, кишечника), эти препараты включены во все общепринятые рекомендации. Статины требуют постоянного несложного лабораторного контроля для того, чтобы избежать довольно редких побочных эффектов. Индивидуальная непереносимость бывает при применении любого лекарства или даже продукта питания. При использовании статинов тоже, но редко.

МСКТ коронарография

Сердце движущийся орган. Чтобы сосуды сердца, т.н. коронарные артерии четко различать, требуется специальная программа синхронизации изображения с сердечным ритмом. Синхронизация с   обеспечивает минимальное движение сердца и оптимальное качество изображения.

Наряду с оценкой состояния коронарного русла, мультиспиральная коронарных артерий (МСКТ КА) позволяет изучить клапанные структуры (кальциноз створок, аномалии развития клапанов, вегетации), выявляет поражения миокарда (рубцы, аневризмы, гипертрофии, разрывы), состояние полостей сердца и перикарда. Дополнительную информацию дает определение систолической функции миокарда с выявлением зон нарушенной сократимости. У современных аппаратов  МСКТ  появилась возможность изучения перфузии миокарда и его жизнеспособности.

«Золотым стандартом» диагностики заболеваний коронарных артерий является т.н. инвазивная , при которой, однако, возможно оценить только просвет артерий. При атеросклеротическом поражении сосудов можно увидеть сужение или расширение просвета, но никак не оценить структуру и строение т.н. атеросклеротических бляшек. Для этого используется инвазивный метод — внутрисосудистое (ВСУЗИ).   Важная ценность МСКТ КА- возможность морфологической оценки бляшки, без использования инвазивного внутрисосудистого исследования. Отмечена точность и сопоставимость измерений степени сужения артерий при мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА) с данными ВСУЗИ. Кроме того, специальная компютераня программа позволяет с высокой точностью оценить функциональное значение сужения коронарной артерии, которое до недавних пор было возможно только инвазивными методами.

Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий

Стоимость: 16 000 руб.

Подробнее

3D-модель, получаемая при реконструкции изображений, незаменима в выявлении аномалий развития коронарных артерий, аномалий развития сердца  и других крупных сосудов сердца, артерио-венозных фистул.  МСКТ КА  дает важную информацию для интервенционного    при наличии полной закупорки просвета коронарных артерии, т.н. хронических окклюзиях, позволяя получить дополнительные данные, необходимые для выполнения реканализации пораженных артерий. Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА) объединяет в себе возможности нескольких диагностических методик: коронарографии (), , МРТ сердца, и ВСУЗИ. Без преувеличения можно сказать, что по совокупности данных методика МСКТ КА для исследования сердца и его сосудов не имеет себе равных.    

Когда назначается КТ-коронарография?

Показания для КТ-коронарографии могут быть различными. Основная причина – ишемическая болезнь сердца, однако могут быть и другие причины:

боли в сердце;
подозрение на сужение просветов сосудов;
подозрение на аномалию развития коронарных артерий;
выявление опасных нарушений ритма;

инфаркт миокарда и постинфарктная стенокардия;
подготовка к операциям на открытом сердце.

Подготовка к процедуре

Примерно за десять дней до исследования, по согласованию с врачом, необходимо прекратить примем лекарств, разжижающих кровь. Пациентам с диагностированным диабетом необходимо дополнительно проконсультироваться со специалистом, поскольку для них нежелательно прерывать курс лечения. Также перед проведением процедуры нужно сообщить врачу, есть ли аллергия (или пациент подозревает ее наличие) на ряд веществ. В их число входят в первую очередь местные анестетики (лидокаин, новокаин) и рентгеноконтрастное вещество. Полный список используемых средств можно уточнить у своего доктора.

Накануне коронарографии может понадобиться провести очищение кишечника с помощью клизмы, а перед самой процедурой нужно воздержаться от приема пищи и напитков.

Помимо этого, перед диагностикой назначаются стандартные обследования, которые включают в себя:

ОАК;
анализ на определение группы крови и резус фактора;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
анализы крови на гепатит В и С, реакцию Вассермана и ВИЧ;
ЭКГ в двенадцати отведениях;

Эхо-КГ.

При необходимости назначаются дополнительные обследования и консультации врачей смежных специальностей.

МСКТ ангиография артерий нижних конечностей

У больных атеросклерозом и сахарным диабетом нередко отмечаются тяжелые поражения артерий нижних конечностей. Перемежающаяся хромота, трофические изменения кожи, язвы, вторичные инфекции, нарушение чувствительности и двигательной функции, вплоть до гангрены, с необходимостью ампутации конечности — вот неполный перечень страданий этих больных. Единственно возможным радикальным способом лечения таких больных является открытая хирургическая или эндоваскулярная операция по восстановлению кровоснабжения.

МСКТ — ангиография позволяет детально оценить состояние сосудистого русла и оказывает неоценимую помощь в планировании хирургического лечения.  Исследование проводится при поражении сосудов нижних конечностей для выявления аневризм; гемодинамически  значимых сужений (стенозов)  и окклюзии подвздошных, бедренных артерий, артерий голени. После перенесенной операции МСКТ — ангиография необходима для  контроля проходимости сосудистых стентов или шунтов; состояния сосудистых протезов, а также, при необходимости, планирования  повторных вмешательств.    

МР-коронарография или КТ коронарография — что лучше?

МР-коронарография имеет существенные отличия от классической ангиографии или КТ коронарографии. Ангиография — это инвазивный метод исследования, которым предусмотрен прокол и введение специальных исследовательских инструментов в артерию пациента.

Коронарография — это рентгенография артерий и вен с помощью специального контрастного вещества. Для этого сначала обследуемому ставят специальный катетер в бедренный сосуд для введения рентгеноконтрастного препарата, а затем ему делают рентгенологическое обследование. КТ коронарография относится к числу более щадящих и информативных методов диагностики кардиопатологий. В отличие от рентгена, контраст вводится инъекционно в вену на правой или левой руке пациента, благодаря чему снижается риск перфорации и воспаления стенки сосуда. Но самым безопасным и нетравматичным методом исследования сосудов сердца стало обследование с помощью МРТ. Эта диагностическая возможность возникла у медиков недавно с появлением МРТ аппаратов мощностью 3 Тесла и выше. МРТ коронарных сосудов:

• в отличие от ангиографии, не требует проколов и нарушения кожного покрова человека;
• в отличие от рентгена и КТ, пациент не подвергается облучению;
• нет необходимости во введении контрастного препарата, так как кровь при МР-томографии сама выполняет роль контраста.

• МР-АНГИОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• МРТ АОРТЫ

• МРТ СОСУДОВ ШЕИ
• МРТ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

Опасно ли это обследование

Всех, кому предстоит пройти эту процедуру, интересует, какими могут последствия и осложнения. Данный вид диагностики считается безопасной манипуляцией, процесс контролируется с помощью рентгена или компьютерного томографа. Тем не менее риск осложнений все же присутствует, самое опасное последствие – повреждение сосудов катетером.

Вероятность такого осложнения очень низкая, это может произойти от резких движений или неосторожности врача. Если больной не прошел должную подготовку, может наступить аллергическая реакция или кровотечения (при плохой свертываемости)

Все эти риски можно снизить, если тщательно пройти подготовку, перед процедурой расслабиться.

Существует несколько способов оперативного лечения камней мочеточников:

1. Классическая «открытая» операция – уретеролитотомия. При этом рассекаются: кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы и фасции, пересекаются и перевязываются кровеносные сосуды, мочеточник над камнем. Эта операция наносит организму существенную операционную травму. Длительный реабилитационный период (выздоровление).
2. Лапароскопическая уретеролитотомия – метод, при котором в пояснице делается 3-4 отверстия по 1 см и через них заводятся инструменты, которыми находится и рассекается мочеточник над камнем, камень удаляется, отверстие в мочеточнике зашивается, на несколько дней оставляются дренажные трубки. Связана с большими техническими трудностями, иногда переходит в открытую операцию. Рассекаются ткани мочеточника.
3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) – метод, основанный на применении нацеленного на камень пучка ультразвуковых волн. Это бесконтактный метод, т.е. трубка-излучатель волн находится вне организма пациента. Воздействие на камень происходит через ткани организма, поэтому дробление камней возможно не во всех отделах мочевыводящего тракта. Также у данного метода наименьшая эффективность по сравнению с остальными, часто требует проведения повторных сеансов дробления.
4. Антеградные эндоскопические методики связаны с перкутанными доступами (проколы кожи и тканей, почечной ткани, чашечно-лоханочной системы почки), затем заводится инструмент внутрь почки, мочеточник и выполняется основной этап операции.
5. Ретроградные эндоскопические методики связаны с прохождением инструментов по естественным каналам организма (мочеиспускательный канал, мочеточник), т.е. инструмент подводится к камню через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточник. При этом не повреждаются кожные покровы, ткань почек. На камень воздействует определенный физический агент, непосредственно подведенный к нему под контролем глаза (ультразвук, электрогидравлическая энергия, пневматическая энергия, лазерная энергия). Эффективность лазерной литотрипсии в зависимости от локализации камня составляет 98-100% при расположении камня в нижней и средней трети мочеточника, 89-100% в верхней трети мочеточника и 77-89% при камнях почек. До 95% пациентов могут успешно пройти лечение за один сеанс дробления.

КТ-коронарография: как проводится?

Контрастное усиление

Сама процедура выполняется в специализированном кабинете рентгеноэндоваскулярной хирургии. Исследование проводят с применением местной анестезии. На усмотрение врача, прокол может быть произведен в бедренной, подмышечной, плечевой или лучевой артерии. В сосуд вводится катетер, который перемещают в верхнюю часть аорты. Через этот катетер вводят контрастирующее вещество, которое распространяется по коронарным сосудам и позволяет четко увидеть любые изменения.

При помощи специального аппарата ангиографа фиксируются полученные результаты. Можно обнаружить патологические изменения в коронарных артериях, извитость хорд, участки стеноза и реакцию на сокращение сердечной мышцы. При выполнении снимков проводится визуализация правой и левой коронарной артерий. В процессе исследования врач может давать пациенту дополнительные указания, которые направлены на получение снимков максимальной точности.

Все манипуляции проводятся под наблюдением врача, дополнительно возможно присутствие кардиореаниматолога и анестезиолога. Пациент все время обследования находится в сознании.

В среднем диагностика занимает около 40 минут. Если катетер вводили через руку, то пациента обычно отправляют в палату, а если для пункции использовали бедренную артерии, то после наложения компрессионной повязки больного помещают под наблюдение в палату интенсивной терапии. В первые сутки после процедуры рекомендуется покой. Обычно время нахождения в стационаре составляет не более трех дней.

По окончании КТ-коронарографии диагност выдает письменное заключение по исследованию, которое требуется лечащему врачу для постановки диагноза и назначения правильного лечения.

Хотя коронарография на компьютерном томографе считается максимально эффективным и безопасным способом диагностики, она не является единственной.

Альтернативные виды исследований:

МРТ сердца – может использоваться для анализа состояния сердца и его структур;

УЗИ сердца – используется для диагностики функционального состояния, позволяет оценить характер кровотока, структуры органа.

МСКТ шунтография

После перенесенной операции шунтирования коронарных артерий состояние аорто- и маммаро-коронарных шунтов имеет принципиальное значение не только для оценки качества жизни, но и прогноза больных.

Метод МСКТ позволяет наглядно визуализировать количество шунтов,  место их прикрепление и функциональное состояние  при минимальном рентгеновском облучении и минимальном количестве ведения контрастного вещества.

МСКТ шунтография является высокоточным эффективным и безопасным методом диагностики патологических изменений коронарного русла у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, данный метод является альтернативой традиционной коронароангиографии и шунтографии, а с учетом вышесказанного и более предпочтительным.

Противопоказания и возможные осложнения

Несмотря на признанную безопасность МСКТ, есть ряд противопоказаний для проведения данного исследования. В их число входят беременность, аллергия на йод или другие компоненты контрастного вещества, тяжелая форма сахарного диабета, почечная или сердечная недостаточность, язвенная болезнь в стадии обострения.

Как и при любой медицинской манипуляции, не исключено возникновение следующих осложнений:

аллергия на контрастирующее вещество (если ранее она не была выявлена);
аритмия;
кровотечение в месте введения катетера;
тромбоз коронарной артерии;
расслоение (диссекция) интимы аорты.

Коронарография

Этот метод — «золотой стандарт» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Это рентгеноконтрастное исследование, которое с большой точностью позволяет определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. И тем самым решить вопрос о выборе и объёме проведения таких медицинских процедур, как коронарное шунтирование и баллонная ангиопластика. Коронарография проводится при помощи рентгеноконтрастного препарата в специализированных рентгенооперационных, которые оснащены высокоточным оборудованием.

Коронарография показана, если:

• неэффективно медикаментозное лечение стенокардии;
• высок риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследований, в том числе при бессимптомном течении ИБС;
• диагностирована нестабильная стенокардия, которая не поддается медикаментозному лечению (она возникает у больных с инфарктом миокарда и сопровождается дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком лёгких);
• невозможно определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
• имеется постинфарктная стенокардия;
• предстоит операция на открытом сердце (к примеру, коррекция врожденных пороков сердца и т.д.) у больного, который старше 35 лет.

Коронарное стентирование не рекомендуется при:

• недостаточности кровообращения;
• эндокардите;
• неконтролируемой артериальной гипертензии;
• декомпенсации сахарного диабета;
• почечной недостаточности;
• нарушении психики;
• поливалентной аллергии;
• обострении язвенной болезни или тяжелых хронических заболеваний.

Этапы лечения

Целесообразно ли проведение коронарографии, определяет лечащий врач после комплексного обследования больного. Перед выполнением этой процедуры необходимо сделать ряд обязательных анализов и исследований, таких как: общий анализ крови, анализ на группу крови и Rh-фактор (резус-принадлежность), пробы на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, RW, ЭКГ в 12 отведениях, иногда холтеровское (суточное) мониторирование, Эхо-КГ. В некоторых случаях для уточнения показателей могут быть назначены дополнительные исследования.

При необходимости перед коронарографией может проводиться премедикация — предварительная медикаментозная подготовка больного к процедуре с помощью противоаллергических препаратов, транквилизаторов, анальгетиков и т.п.

Методика является малоинвазивной, поэтому во время процедуры пациент находится в сознании. После проведения местной анестезии специалисты приступают к исследованию — вводят специальный катетер через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер проводится через артерию предплечья, что уменьшает время наблюдения за больным после выполненной коронарографии.

Затем через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое кровотоком разносится по коронарным сосудам. Данный процесс фиксируется при помощи специальной установки — ангиографа. Результат выводится как на монитор, так и помещается в цифровой архив.

При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной дилатации и (или) установка сосудистых эндопротезов — стентов. В случае выполнения коронарографии во время острого инфаркта миокарда балонная ангиопластика и коронарное стентирование делаются сразу же, как процедуры, которые призваны спасти пациенту жизнь.

Показания и противопоказания

Показания¹

Абсолютных противопоказаний к проведению коронарографии нет. Это достаточно безопасный метод диагностики, который по решению врача может использоваться практически у всех пациентов. Но все же есть некоторые заболевания и состояния, при которых коронарографию стараются не проводить или назначают в самом крайнем случае.

Относительные противопоказания1:

• 1

  Инфекционные заболевания и лихорадочные состояния.

• 2

  Тяжелая форма острой или хронической почечной недостаточности.

• 3

  Активное кровотечение (желудочно-кишечное и другие).

• 4

  Острый мозговой инсульт.

• 5

  Аллергическая реакция на контрастный препарат.

• 6

  Тяжелые нарушения свертывания крови.