Онкокардиология — новая интегральная специальность

Механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических пациентов

Подавление роста раковых клеток химиотерапевтическими препаратами и лучевой терапией — основа лечения рака. Однако химиотерапевтические препараты не обладают абсолютной избирательностью действия. Подавляя раковые клетки, они подавляют регенерацию клеток миокарда (классический пример доксорубицин и антрациклины) вызывая снижение сократительной функции сердца. Замещение поврежденных кардиомиоцитов и рост новых клеток – основной механизм компенсации сердца для предотвращения сердечной недостаточности. При лучевой терапии наряду с прицельным облучением опухоли, в той или иной степени поражаются и другие органы и ткани, в особенности те, которые расположены в непосредственной близости к объекту воздействия. Ряд препаратов (5-фторурацил, капецитибин) напрямую влияют на функцию эндотелия, вызывая тромбозы эпикардиальных коронарных артерий, артерий мелкого калибра. Происходит обеднение сосудистого рисунка.

Некоторые из химиотерапевтических препаратов (бевацизумаб, сунитиниб) могут вызывать как снижение сократимости, так и эндотелиальную дисфункцию. Для лечения некоторых видов опухолей лучевая терапия неизбежна. Облучение при опухолях молочной железы (в особенности левой), опухолей средостения, легких, сердце часто попадает в зону лучевого воздействия. В этом случае, из-за нарушения целостности эндотелия, развивается перикардит и перикардиальный выпот, поражение клапанов сердца, укоренное развитие коронарных и каротидных стенозов. Прямое воздействие облучения на сердце может привести к нарушениям проводимости сердца, блокадам и аритмиям.

По времени наступления различают острую и хроническую кардиотоксичность.

Острая кардиотоксичность (в пределах 1 недели) происходит из-за повреждения кардиомиоцитов, отложения продуктов распада, воспалительных инфильтратов, интерстициального отека.

Хроническая кардиотоксичность (в течение 1 года и более) является следствием вакуолизации клеток из-за разрушения мембран и митохондрий, разрушения органелл, гибели клеток, снижения количества миофибрилл, дезориентации миокардиальных волокон.

Как острая, так и хроническая кардиотоксичность развивается по сложным механизмам. Лечение рака, как правило, подразумевает одновременное применение препаратов с различным механизмом действия и нередко комбинируется с лучевой терапией. Считается, что на ранних этапах лечения нарушения сократительной функции сердца носят функциональный характер.

На ранних стадиях функциональные повреждения могут быть устранены, сердечную недостаточность можно предупредить. Но если диагноз поставлен через 6 месяцев после развития такого повреждения, застойная сердечная недостаточность становится необратимой. По этой причине онкологи должны быть осведомлены о начале нарушения функционального состояния сердца и работать в связке с кардиологами.

Как реагируют больные

Люди по-разному реагируют на эмоционально тяжелые новости и события. Однако 60-х годах прошлого столетия психиатр Кюблер-Росс нашла общие закономерности психологического реагирования, которые возникают у большинства людей и в 1969 году предложила свою теорию. Изначально модель горя Кюблер-Росса применяли для описания эмоционального состояния умирающих людей и тех, кто потерял близкого, но она получила применение и в других сферах, в том числе онкологии и даже в психологии карьерного роста. Пять стадий горя распространяются не только на больного, но и на его близких:

Признаки горя обычно включают плач и слезливость, головные боли, нарушения сна, чувство бессмысленности бытия, отстраненность, эксцентричное поведение, тревогу, беспокойство и недомогание. В это время больной ставит под сомнение все свои мировоззренческие убеждения, в том числе религиозные, если он верующий.

Беседа с врачом о вашем употреблении табака

Многие больные онкологическими заболеваниями стесняются сказать врачу об их привычке к курению или жеванию табака. Они опасаются, что врач может осудить их или что они могут получить меньше поддержки и помощи со стороны медицинских работников. Другие люди думают, что бросать курить после того, как был диагностирован рак, не имеет смысла, потому что у них уже есть онкологическое заболевание, а употребление табака может помочь снять стресс после установления этого страшного диагноза. Однако ни одно из этих утверждений не верно. На самом деле есть существенные преимущества для здоровья, связанные с прекращением употребления табака, даже после выявления злокачественного заболевания, а медицинские работники, принимающие участие в Вашем лечении, стремятся помочь людям, которые хотят достичь этой цели.

Важно поговорить с вашим врачом или другим медиком о вашем поведении. Люди, которые используют табачные изделия ежедневно, имеют сильную никотиновую зависимость

Эту зависимость будет трудно преодолеть, даже если Вы мотивированы на то, чтобы бросить курить. Необходимо определить степень никотиновой зависимости, что поможет врачу назначить соответствующее лечение. Это поможет Вам бросить курить и продолжать жизнь без зависимости от никотина.

Ваш врачу необходимо знать следующие факты об употреблении Вами табака:

• Выкурили ли вы хотя бы 100 сигарет в вашей жизни
• Курите ли вы в настоящее время
• Курите ли вы в течение первых 30 минут после пробуждения
• Сколько лет и сколько сигарет в день вы курили регулярно
• В каком возрасте вы начали курить
• Как долго вы не курите (если вы бросили курить)
• Сколько раз вы пытались бросить курить, и как долго длилась каждая попытка
• Какие методы вы использовали или используете в настоящее время, чтобы попытаться бросить курить
• Курит ли кто-нибудь из вашей семьи
• Курите ли вы на рабочем месте
• Используете или использовали ли вы другие виды употребления табака, помимо сигарет, и как часто вы использовали их
• Изменилось ли ваше употребление табака после того, как было выявлено онкологическое заболевание

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это первое сообщение о случае, в котором описывается применение VAE для лечения АКК. Исследования in vitro показали, что щелочной экстракт омелы Viscum coloratum (азиатская разновидность рода Viscum) оказывает дозо-зависимое влияние на рост клеток АКК.21

Хотя цитотоксические свойства VAE наблюдались на линиях клеток плоскоклеточной карциномы (SCC) головы и шеи,22 вспомогательное лечение низкими дозами VAE у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи не показывает какого-либо воздействия на качество жизни пациентов или общий период выживания.23

О реакции опухоли на терапию VAE при раке головы и шеи сообщалось в пяти случаях (подробности см. в Таблице 2). Во всех этих случаях характер опухоли соответствовал SCC. Лечение привело к полной ремиссии в трех случаях, а реакция опухоли наблюдалась в двух случаях. В четырех из этих пяти случаев VAE вызывал воспалительные реакции, указывая на то, что иммунологическое стимулирование играет определенную роль в механизме действия VAE. Вдобавок к иммунологическим эффектам, эта регрессия могла быть также результатом сильного цитотоксического и апоптотического действия VAE и его компонентов. Цитотоксические и апоптотические эффекты, вызываемые VAE, вероятнее всего наблюдаются только при его локальном применении, поскольку при системном введении цитотоксичность лектинов ингибируется протеинами сыворотки и антителами.11,22,24

В представленном случае проявляется клиническая реакция на терапию VAE у пациента с АКК. На протяжении лечения, которое хорошо переносилось, опухоль уменьшалась в размерах, становилась мягче, и создавала впечатление отделения от окружающих структур. Гистологическое обследование показало интенсивную инфильтрацию иммунных клеток в опухолевую ткань, в которую вводился VAE. По окончании терапии, дальнейшего роста опухоли не происходило на протяжении 5-месячного периода последующего наблюдения (этот период наблюдения ограничился 5 месяцами по причине внезапной смерти пациента из-за сердечного заболевания).

ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У ПОЖИЛЫХ. СИТУАЦИЯ В РОССИИ

В большинстве российских клиник лечить колоректальный рак у пожилых пациентов берутся неохотно или же не берутся вообще. Причиной этому во многом служит наличие у пожилых пациентов сопутствующих заболеваний, которые значительно усложняют лечение рака. К сожалению, на момент выявления колоректального рака, у возрастных пациентов уже имеется высокий риск смерти от других болезней. Но, как показывает мировая практика, этот риск не так велик, как представляется врачам. Более того, продолжительность жизни сегодня неуклонно увеличивается во всех странах, в том числе и в России, что приводит к появлению все большего числа пациентов старческого возраста. Особенностью колоректального рака у возрастных пациентов является относительно медленное развитие и рост опухоли, а также замедленное распространение метастазов. Эти особенности, в случае развития колоректального рака в преклонном возрасте, позволяют при своевременном лечении успешно излечиться и уже через несколько дней после операции вернуться к привычному образу жизни, но уже без заболевания!

Лечение таких пациентов — непростая задача! Оно требует не только и не столько применения большего количества медикаментов, что приводит к большому риску развития побочных эффектов от лекарственных препаратов, а в первую очередь, тщательной оценки резервов организма и предоперационной компенсации жизненно важных систем организма. Такая задача под силу только многопрофильным лечебным учреждениям, в которых лечение больных основывается на командном междисциплинарном подходе с участием экспертов. Именно тщательная компенсация основных звеньев деятельности старческого организма делает возможным перенесение любого по сложности хирургического вмешательства без осложнений.

Сегодня лечение колоректального рака не является прерогативой более молодого возраста. Ведущие клиники всего мира пришли к выводу о том, что при тщательном подходе к предоперационному обследованию и возможности коррекции витальных функций, результаты лечения пожилых и старческих пациентов не имеют различий с результатами лечения более молодых пациентов!

Рак и сердечно-сосудистые заболевания

Ситуация изменилась настолько, что при успешном лечении, прогноз заболевания нередко определяется не столько основным заболеванием, сколько сопутствующей патологией – в первую очередь, болезнями сердца и сосудов. ССЗ обычно выявляются в возрастной группе от 45 лет и старше. В преклонном возрасте теми или иными заболеваниями сердца страдают более половины населения.

С учётом того, что население земного шара неуклонно стареет, рост хронических заболеваний, таких как рак и сердечно-сосудистые заболевания во всем мире и в нашей стране, неизбежен. При этом, что характерно, повышается вероятность одновременного выявления двух заболеваний у одного пациента во множестве клинических случаев. Это не только статистическая вероятность, но и, возможно, следствие влияния так называемых факторов риска развития злокачественной опухоли и болезней сердца.

Развитие кардиотоксичности при лечении рака

С учетом актуальности проблемы в последние годы появилось новая специальность кардиоонкология или онкокардиология. Последний термин предпочтителен, т.к. подчеркивает причинно-следственную связь поражения ССЗ при онкологическом заболевании.

Так, в США 5-летняя выживаемость больных впервые установленным диагнозом рак составляет 67%, а среди детей с онкологическими заболеваниями 7-летняя выживаемость и того более – 75%. Из тех, кто не выживает в этот период онкологическое заболевание является причиной смертности только у половины, тогда как у трети больных смерть наступает вследствие сердечно-сосудистых причин.

Примечательно, что сердечно-сосудистая смертность в данной группе значительно выше, чем в аналогичной возрастной группе, не получающей лечения по поводу рака. Это означает, что и само онкологическое заболевание, и методы его лечения повышают вероятность развития тяжелых заболеваний сердца и сосудов. Это вторая причина, по которой рак может быть причинно связан с ССЗ.

Третья причина – тромбозы и эмболии. Рак нередко ассоциирован с гиперкоагуляцией, с венозными и артериальными тромбозами. Некоторые противоопухолевые препараты также могут стимулировать тромбообразование. Лучевая терапия и некоторые химитерапевтические препараты, в свою очередь, могут привести к нарушению эндотелия сосудов, тромбоообразованию в сосудах малого и крупного диаметра.

Четвертая причина, по которой должны внимательно следить за больными это повреждение сердца, обозначаемое термином кардиотоксичность. Химиотерапевтические препараты должны избирательно подавлять рост раковых клеток. Но избирательность эта весьма относительна. Убивая раковые клетки, например, при опухоли молочной железы или новообразованиях средостения, они вызывают повреждение кардиомиоцитов.

Диагностика

Для выявления рака сердца и его симптомов особое значение имеет дифференциальная диагностика, способная отличить онкологию от других кардиологических заболеваний. Появление признаков онкопатологии (по отдельности или в комплексе) – повод для визита к профильному специалисту.  Даже при их отсутствии желательно проходить регулярный профосмотр у кардиолога, так как в бессимптомный период только обследование может выявить опасную патологию. Особенно это касается лиц, старше 30. По статистике, рак сердца чаще всего встречается в возрасте от 30 до 50 лет

Для тех, кто входит в группу риска, посещение кардиолога – логичная мера предосторожности даже на фоне полного здоровья при отсутствии жалоб на работу сердечно-сосудистой системы

При первичном обращении врач оценивает состояние пациента, назначает тесты (если требуется сравнить показатели работы сердечно-сосудистой системы в покое и при нагрузке). И принимает решение о тактике обследования.

Лабораторные методы

К лабораторным методам относятся:

• клинические и биохимические анализы крови;
• анализ на онкомаркеры;
• гистологическое исследование.

Инструментальные методы

Для постановки диагноза используются разные способы обследования:

• ЭКГ (электрокардиограмма). Ее проводят для оценки изменений ритма сердца, выявления увеличенных участков и выявления возможных нарушений проводимости.
•  УЗИ (ЭхоКГ, эхокардиография). Во время этого обследования можно выявить затемненные участки. Они говорят о развитии опухоли. Благодаря УЗИ можно определить, чем именно были вызваны изменения в электрокардиограмме.
• Рентген: рак сердца и другие опухоли выявляются при рентгенологическом обследовании грудной клетки. Разновидностями этого вида обследования являются КТ (компьютерная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). К рентгено-хирургическому способу относится зондирование сердца. Все эти методики предполагают введение контрастного вещества в организм. Исследования с использованием контраста позволяют точно определить границы опухоли и ее размеры.
• Хирургические методы. К ним относится биопсия и диагностическая пункция перикарда. Это исследование назначается для определения типа опухоли. Во время малоинвазивной операции берут материал, который отправляется на биопсию для определения типа новообразования (злокачественное или доброкачественное).

Дополнительные методы

Иногда для постановки диагноза и определения точного места локализации применяются:

• Ангиокардиография: относится к рентгенологическим способом исследования и позволяет оценить состояние грудных артерий, вен и сердечных камер.
• Коронарография: проводится с использованием контраста инвазивным методом для оценки состояния коронарных сосудов;
• Эхоскопия с допплеровским анализом – это разновидность УЗИ. Позволяет в режиме реального времени позволяет оценить состояние сердца, клапанов, кровотока,. И получить более четкую картину патологического процесса. 
• Радиоизотопная вентрикулография представляет собой радионуклидный способ обследования, во время которого визуализируются повреждения сердечных стенок, врач может оценить движение отделов сердца и силу его сокращений.

Использование современных способов обследования позволяет точно определить есть ли злокачественное новообразование, обнаружить его в период бессимптомного течения и узнать особенности течения заболевания в каждом конкретном случае. Использование разных методов диагностики дает точную картину объема патологий, позволяет узнать как именно она влияет на работу органа, выявить метастазы.

От чего люди заболевают раком?

Наука онкология дипломатично отвечает, что ей известны симптомы и лечение, точные же причины неясны, но точно приводят к развитию злокачественных новообразований наш образ жизни и вредные привычки. Конечно, мы частенько киваем на наследственность, но у взрослых генетически обусловленных злокачественных процессов не более 10%, у детей опухоли нередко возникают на фоне других явных и не очень аномалий внутриутробного развития, связаны с другими генетическими синдромами, так синдром Дауна часто сопровождается лейкозом.

Подавляющее большинство злокачественных заболеваний у взрослых вызывается спонтанными — случайными мутациями клетки. Считается, что каждая раковая опухоль начинает свою историю с генетического сбоя — мутации. Мутации постоянно случаются под влиянием дисбаланса поступающих в клетку веществ: гормонов, токсинов, никотина и прочего. Дисбаланс подстёгивается курением, употреблением вредных продуктов и неблагоприятными факторами среды типа ультрафиолета.

Иммунитет обязан уничтожить клеточного мутанта, но и иммунные защитники тоже не свободны от влияния, от поступившего в кровь никотина, избытка алкоголя или недостатка сна, от тех же неправильно продуцируемых гормонов. В результате иммунитет молчит, а клетка-мутант живет и делится на себе подобных. Так и получается раковая опухоль.

Развитию онкологических процессов поджелудочной и молочной железы, кишечника и лёгких особенно сильно споспешествует курение. Печеночно-клеточный рак возникает на фоне хронического вирусного поражения при неизлечимом сегодня гепатите В и гепатите С. Рак шейки матки и ротовой полости — продукт повреждения клеток вирусом папилломы человека (ВПЧ). Женское ожирение «сносит» с нормы гормоны и иммунитет, позволяя развиваться семи видам карцином.

Для некоторых народов свойственна определённая онкология, обусловленная национальной моделью жизни, так потомки покинувших родину японцев из-за вынужденного изменения питания много реже болеют карциномой желудка.

Страх болезни — повод для перевода своей линии жизни на здоровый образ — ЗОЖ, без курения и обжорства, без безумств случайного секса и алкоголя «до утра». За возникший рак надо спрашивать не столько с генов мамы и папы, а анализировать своё поведение на протяжении взрослой жизни и срочно менять модель поведения на ЗОЖ.

Лечение Злокачественных опухолей сердца (рака сердца):

Лечение злокачественных опухолей сердца чаще всего симптоматическое. Хирургическое лечение преобладающего большинства больных с первичными злокачественными новообразованиями сердца неэффективно в связи с тем, что к моменту диагностики отмечается значительное распространение опухоли как в пределах самого миокарда, так и на близлежащие органы и ткани. Чаще всего проводят лучевую терапию с системной химиотерапией или без нее, что позволяет временно уменьшить клиническую выраженность заболевания и в ряде случаев увеличить продолжительность жизни до 5 лет после начала лечения.
Прогноз неблагоприятный. При постановке диагноза саркомы сердца у 80% больных уже имеются метастазы. Как правило, больные умирают в течение 6 — 12 мес после появления первых клинических симптомов.

Причина

Итак, очень распространенная причина болей в костях – метастатический рак. То есть врач и пациент сталкиваются уже не с первичной, а со вторичной онкологией. Атипичные клетки первичного заболевания любого органа способны повредить кость и стать причиной болей.

Более того, именно кости наиболее подвержены метастазированию в них атипичных клеток, чаще проникающих туда с кровотоком, прикрепляясь к сосудистой стенке сети капилляров, находящихся в тканях кости.

Другой путь (это бывает намного реже) проникновения в кость атипичных клеток – врастание из локализованной в непосредственной близости опухоли.

Причиной боли становится нарушение раковыми клетками привычной работы костных клеток. Это изменяет структуру костной ткани.

Когда кость здоровая, в ней постоянно идет процесс разрушения старой ткани и образование новой. Попав в кость, атипичные клетки нарушают данное равновесие. Подвергшийся атаке периост (костная пленка) и нервы реагируют на вторжение, вызывая болевой синдром.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Пилинги в косметологии: что это и показания к процедуре,
15.09.2021

Устройство и принцип работы магнитной мешалки,
26.05.2021

Быстрая доставка лекарств на сервисе MedNex,
30.04.2021

6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021

Новости здравоохранения

Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021

В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ

Аденокистозная карцинома (АКК) представляет собой редкий тип рака (оценочная частота случаев 0.04 – 0.12/100 000/год), которая встречается в основном у пациентов на пятом десятке лет жизни, и поражает главным образом слюнные железы.1,2 Периоды выживания 5, 10 и 15 лет случаются у 89 %, 65 % и 40 % пациентов, соответственно.3 АКК обычно растет медленно, и имеет генерализованный и периневральный характер. Хотя она редко дает метастазы в региональные лимфатические узлы, для нее характерны частые поздние рецидивы или дальние метастазы.2 В отдельных случаях наблюдается быстрое прогрессирование.4

Насколько это возможно, рекомендуется хирургическая операция с широким «запасом» ( резекция большого участка)2, с последующей радиотерапией в случаях высокого Т-статуса или узкого «запаса»(незначительная резекция).1 В зависимости от локализации опухоли, может потребоваться резекция верхней челюсти. Эта хирургическое вмешательство часто приводит к проблемам, связанным с приемом пищи, сухостью во рту, затруднениями речи, а также к страданиям психологического характера (изменения в самооценке, межличностные отношения, социальная стигматизация, социальная изоляция, депрессия), которые ухудшают качество жизни (QoL) пациента.5

В настоящее время проводятся исследования различных видов химиотерапевтических и биологических агентов, однако на данный момент их эффективность пока не доказана.6

Из-за того, что АКК является редким заболеванием, большая часть известных данных основана на историях болезней, сериях случаев болезни и на небольших исследованиях, а также на материале, взятом из баз данных о случаях болезни, собранных на протяжении длительного времени.6

Спонтанная ремиссия АКК – редкое явление: в медицинской литературе описаны лишь четыре таких случая (личный комментарий, Dr. JY Suen, Медицинский университет штата Арканзас).7,8

Экстракты Viscum album (VAE) часто применяются в качестве поддерживающего терапевтического средства для пациентов, больных раком, особенно в германоязычных европейских странах.9 Обычно их вводят подкожно в виде инъекций малых доз, однако имеются сообщения о применении в виде оральных, внутривенных или внутриопухолевых препаратов, наряду с инстилляциями в полости тела в более высоких дозах.10 Доклинические тесты показали наличие иммуностимулирующего, цитотоксического и апоптогенного действия VAE, в особенности его лектинов.11,12

Клинические тесты показали улучшение QoL и потенциальное влияние на продолжительность выживания,13,14, а в описаниях отдельных историй и серий случаев сообщалось о регрессии и ремиссии опухолей различных типов после локального применения высоких доз VAE10,11,15-18. Среди частых побочных явлений отмечались локальные кожные реакции и гриппоподобные симптомы, имеются сообщения о некоторых аллергических реакциях, однако в остальном терапия с помощью VAE остается безопасной, даже при высоких дозых.19 Насколько нам известно, никаких клинических данных по применению VAE для лечения АКК опубликовано не было, поэтому мы представляем следующий случай, который излагается в соответствии с директивами CARE (CAse REporting = отчеты о случаях).20

Причины

Наука, несмотря на множество проведенных исследований, не смогла найти точных причин развития кардиоонкологии, как и злокачественных образований, поражающих другие органы.

Специалистам удалось выделить ряд провоцирующих факторов. В первую очередь считается, что основной причиной возникновения заболевания является генетическая предрасположенность. У многих пациентов близкие родственники страдали подобными патологиями.

Первичные новообразования могут формироваться в результате перерождения миксомы, при регулярном воздействии токсических веществ, вредных привычек.

Также специалисты предполагают, что рак сердца может возникать на фоне тяжелых осложнений после инфекционных заболеваний, когда лечение отсутствовало или проводилось неправильно.

Вторичные новообразования злокачественного характера всегда являются результатом метастазирования других образований, расположенных в отдаленных или ближайших органах.