Изменения на экг при ишемической болезни сердца (вводный обзор)

Лечение ИБС лекарствами

Если говорить о медикаментозном лечении ишемии, то сегодня такой подход используется все чаще, так как на рынок выходят принципиально новые препараты для облегчения состояния пациента при ИБС. Рассмотрим основные из них:

Предотвращают образование тромбов:

• ВАП 20;
• Клопидекс;
• Зилт;
• Аспирин;
• Кардиомагнил;
• Пидогрел и др.

Назначаются при крайне высоком риске тромбоза:

• Тиклид;
• Плавикс;
• Коплавикс;
• Дипиридамол и др.

Статины

Лекарства антиатеросклеротического класса, которые понижают уровень «плохого» холестерина в крови:

• Крестор;
• Мертенил;
• Ливазо;
• Симвастатин Алколоид;
• Аторис;
• Аторис комби и др.

Бета-блокаторы

Снижают ЧСС (частоту сердечных сокращений — уменьшают пульс), за счет чего сердце меньше нуждается в кислороде:

• Беталок;
• Небилет;
• Конкор;
• Дилатренд и др.

Антагонисты кальция

Расширяют сосудистые стенки сердца, увеличивая тем самым приток крови к органу:

• Норваск;
• Калчек;
• Кордипин;
• Кордипин ретард;
• Верапамил и др.

Кроме вышеописанных лекарств при лечении ИБС используются нитраты (снимают боль), Цитопротекторы (защищают клетки сердечной мышцы от гибели) и прочие препараты, которые можно найти на нашем сайте. Но, принимать их нужно только строго по назначению врача!

Повышение сегмента ST при ИБС

Повышение сегмента ST связано с трансмуральной или субэпикардиальной ишемией.

Посмотрите на схему 4, где приведены два типичных варианта элевации ST: вогнутая и выпуклая. Для ИБС характерна выпуклая элевация.

Схема 4. Вогнутая и выпуклая элевация ST

При ИБС элевация сегмента ST может быть при инфаркте с подъемом ST, при стенокардии Принцметала, а также при постинфарктной аневризме желудочка.

На ЭКГ 4 приведен пример элевации ST в отведениях I, aVL, V₂-V₆, указывающую на инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. Помимо элевации на кардиограмме есть депрессия ST в нижних отведениях (III, aVF). Это реципрокные (т.е. зеркальные) изменения, отражающие тот же процесс, что и элевация ST в I, aVL, V₂-V₆, но в отведениях, расположенных с другой стороны по отношению к области с инфарктом.  Вообще, если на кардиограмме есть депрессия ST, характерная для ишемии, в большом числе отведений, то это указывает на субэндокардиальную ишемию. А если такая депрессия зарегистрирована в ограниченном числе отведений, как на ЭКГ 4, то это, как правило, реципрокные изменения, связанные с инфарктом с подъемом ST.

Кроме того, на ЭКГ 4 зарегистрированы патологические зубцы Q (в данном случае комплексы QS) в отведениях V₂-V₄. Патологический Q — это признак некроза.

ЭКГ 4. Повышение сегмента ST при инфаркте миокарда

Как врач может выявить признаки ИБС если симптомов нет?

• Не исключено, что симптомы есть, однако непрофессионалу сложно их оценить. Например, снижение переносимости физических нагрузок, одышка у пациентов нередко являются «эквивалентами стенокардии». Правильно оценить Ваше самочувствие и симптомы может профессионал- кардиолог.
• Выполнить нагрузочный тест. При физической нагрузке сердце бьется чаще и сильнее и его потребность в крови сильно возрастает. Если сосуды сердца «забиты» бляшками мы увидим признаки ишемии (нехватки крови) миокарда- изменения на кардиограмме и УЗИ сердца. Нагрузочный тест является рекомендованным во всем мире стандартным тестом для выявления ИБС. Наиболее информативна стресс-эхокардиография, при которой можно оценить не только кардиограмму, но и функцию сердца с помощью УЗИ.
• Выполнить коронарографию. Коронарография – «золотой стандарт диагностики ИБС». При коронарографии артерии видны предельно четко и можно наверняка сказать есть бляшки или нет, сколько их, насколько они ограничивают кровоток по артерии. Однако коронарография требует внедрения в артериальную систему человека и выполняется строго по показаниям. Например, при инфаркте, впервые возникшей стенокардии, ухудшении течения стенокардии или по результатам нагрузочного теста.

Изменения зубца T при ИБС

При ИБС зубец T может быть изменен в двух ситуациях.

• При ишемии, связанной с приступом стенокардии, может быть зарегистрирован отрицательный T в двух (или в более двух) соседних отведениях.
• При острейшей фазе инфаркта миокарда с подъемом ST может быть зарегистрирова высокий положительный T.

Посмотрите на ЭКГ 5 с примером ишемии и инвертированными зубцами T.

ЭКГ 5. Отрицательные зубцы T при ишемии миокарда

На ЭКГ 5 зарегистрированы инвертированные зубцы T в левых отведениях: в V₅-V₆, I, aVL.

Отрицательные T указывают на ишемию, если выполняются следующие условия.

• Глубина отрицательных T должна быть не менее 1 мм.
• Отрицательные T должны быть зарегистрированы не менее, чем в двух соседних отведениях.
• Комплекс QRS перед отрицательным T имеет высокий положительный зубец R.
• Динамичность изменений. Это должны быть «новые» инвертированные T (на старых кардиограммах их не должно быть). В течение некотрого времени (часов или дней) должно быть возвращение зубца T к изолинии.

Кроме того, следует помнить, что инвертированный T в отведениях III, aVR, V₁ является вариантом нормы.

На ЭКГ 6 приведен другой  пример изменения зубца T при ИБС: высокий коронарный T в острейшую фазу инфаркт миокарда с подъемом ST. Это начальный и очень короткий период инфаркта, поэтому далеко не всегда удается зарегистрировать его на ЭКГ.

ЭКГ 6. Высокий положительный T в острейшую фазу инфаркта миокарда

Что такое ишемическая болезнь сердца?

ИБС — ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) – является следствием сужения и закупорки основных артерий сердца атеросклеротическими бляшками.
Со временем их становится все больше и больше, и когда просвет сосуда перекрывается на 50% и более возникает затруднение тока крови. Вследствие этого уменьшается доставка кислорода и питательных веществ к мышце сердца, развивается кислородное голодание (гипоксия), что ведет к ишемии миокарда. Чем больше размер атеросклеротической бляшки, тем меньше просвет сосуда и меньше крови приходит по нему, тем выраженнее гипоксия миокарда, а значит, сильнее проявляется (ишемия) стенокардия.

Знайте, что приступ стенокардии могут вызвать физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холодный воздух и курение.

Под влиянием этих внешних воздействий увеличивается пульс (частота сердечных сокращений) и растет артериальное давление (АД), что влечет за собой увеличение потребности миокарда в кислороде на фоне снижения его доставки в клетки сердца, таким образом, развивается ишемия миокарда, которую пациент ощущает в виде загрудинной боли.

Если у Вас на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса возникает боль или чувство сдавления, тяжести за грудиной – у Вас высока вероятность наличия стенокардии (раньше называли грудной жабой).

Вам настоятельно рекомендуется проконсультироваться у кардиолога.

В общекурортном кардиологическом центре на базе ЛПУ «Санатория им. 30-летия Победы» Вы можете пройти обследование:

• снять электрокардиограмму (ЭКГ) в покое и на высоте приступа;
• по показаниям (при частом пульсе, нарушенном ритме сердца) выполняется круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ);
• эхокардиография(УЗИ сердца);
• дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных сосудов;
• биохимические показатели крови: липидный спектр, коагулограмма, глюкоза, АСТ, АЛТ и др.

Вышеперечисленные методы в комплексе позволят врачу выставить заключительный диагноз и выбрать дальнейшую тактику лечения.

ЛПУ «Санаторий им. 30-летия Победы» предназначен для лечения заболеваний мочеполовой и пищеварительной систем. Целью работы общекуроротного кардиологического центра является диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы, назначение адекватного лечения, коррекция назначенной ранее терапии при необходимости, чтобы оптимизировать санаторное лечение, снизить риск развития осложнений на курорте.

Пациентам с сердечно-сосудистой патологией необходимо обсудить с лечащим врачом по месту жительства возможность пребывания на бальнеокурорте, его целесообразность; иметь на руках выписки из истории болезни; подобранные препараты.

Напоминаем об обязательном наличии санаторно-курортной карты при оформлении в нашу здравницу.

Факторы, которые Вы не можете контролировать (немодифиципуемые, неустранимые):

• возраст/пол: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет
• раннее развитие ИБС у близких родственников: — у мужчин до 55 лет, — у женщин до 65 лет

Факторы, которые Вы можете контролировать (модифицируемые, устранимые):

• повышенное АД
• курение
• повышенный уровень холестерина в крови
• повышенный уровень глюкозы в крови (диабет)
• избыточное потребление алкоголя
• малоподвижный образ жизни
• избыточный вес
• стрессовые ситуации

Мужчинам важно знать, что эти же факторы часто приводят к развитию эректильной дисфункции, поскольку эрекция во многом зависит от состояния артерий, кровоснабжающих половой член. При этом многие факторы риска являются модифицируемыми, то есть устранимыми, и их устранение может уменьшить тяжесть эректильной дисфункции, улучшить результаты лечения, а в ряде случаев полностью избавить пациента от нарушения эрекции

С другой стороны, эректильная дисфункция может быть маркером (первым признаком )бессимптомного атеросклероза сосудов сердца. И должна натолкнуть мужчину на более детальное обследование состояния сердечно-сосудистой системы (ЭКГ пробы с нагрузкой и т.д).

Статью подготовили:
врач-кардиолог Телекова Аида Бимухамбетовна и врач-кардиолог Поволоцкая Анастасия Васильевна,
по материалам интернета и медицинской литературы.

Имеются противопоказания, необходима консультация врача

Диагностика и лечение ишемической болезни сердца

В медицинской практике «золотым диагностическим стандартом» при подтверждении или опровержении диагноза ИБС считается коронарография. С ее помощью можно определить следующие проблемы в работе сердечной мышцы и сосудов, питающих орган:

• степень сужения сосудов;
• количество пораженных артерий;
• локализация поражений;
• длительность кислородного голодания миокарда.

В современной медицине все чаще прибегают к методу МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии) с контрастом. В отличие от классической коронарографии (этот метод подразумевает хирургическое вмешательство в артериальное русло с использование рентгеновского оборудования и проводится только в стационаре), МСКТ можно выполнять амбулаторно

Второе важное отличие этой современной диагностики заключается в том, что методика позволяет увидеть не только сосудистый просвет, но и оценить состояние его стенок

Мультиспиральная компьютерная томография

Главная задача врача при лечении ИБС — восстановить нормальное снабжение кровью сердца, чтобы вернуть пациента к нормальному качеству жизни. Увы, но очень редко здесь помогают терапевтические методики, поэтому обычно доктора прибегают к различным хирургическим вмешательствам. Их существует очень много и выбор зависит от особенностей течения ИБС:

• коронарно-аортное шунтирование;
• трансмиокардиальная реваскуляризация сердца лазером;
• интервенционные коронарные вмешательства (стентирование, баллонная ангиопластика и т.д.).

Виды ишемии сердца

• Стенокардия (стабильная и нестабильная) — боль в грудной клетке, вызванная недостатком снабжения миокарда
  кислородом.
• Инфаркт миокарда (первичный, повторный) — частичная или полная блокировка артерии, по которой к сердцу поступает
  кровь.
• Постинфарктный кардиосклероз — наличие частей сердца, которые погибли при перенесенном инфаркте и которые
  заменила соединительная ткань.
• Сердечная недостаточность — нарушение насосной функции сердца, вследствие чего организм не получает достаточное
  снабжение кислородом.
• Внезапная аритмическая смерть — гибель человека в течение часа после наступления острых проявлений заболевания.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемия – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения какого-либо органа, и, как следствие, дефицитом кислорода и нарушением обменных процессов в тканях этого органа. При ишемической болезни сердца (ИБС) нарушается приток крови к сердечной мышце (миокарду) по сердечным (коронарным) сосудам.

Механизм развития

В упрощенном представлении сердце представляет полый мышечный мешок, своего рода насос, проталкивающий кровь по сосудам. Миокард является, пожалуй, единственной мышцей, пребывающей в состоянии постоянной работы в течение всей жизни человека, без права даже на кратковременный отдых.
Для обеспечения такой функциональной активности требуется интенсивный обмен веществ в миокарде. А для того чтобы этот обмен поддерживался на должном уровне, необходима интенсивная доставка кислорода по коронарным артериям. Эти артерии (правая и левая) являющиеся ветвями аорты, снабжают артериальной кровью миокард.
Многие внешние раздражители, в т.ч. физические и психические нагрузки, приводят к усилению работы сердца, проявляющемуся увеличением частоты сердечных сокращений и объема прокачиваемой по сосудам крови. Потребность миокарда в кислороде при этом усиливается. В норме увеличение притока крови к миокарду достигается за счет расширения просвета коронарных сосудов. При ИБС этот механизм нарушен, просвет коронарных артерий сужен, и это приводит к гипоксии (кислородной недостаточности) миокарда.
Сужение коронарных сосудов при ИБС обусловлено 3-мя факторами, среди которых:

• Спазм
• Атеросклероз
• Тромбоз.

Причем все эти 3 фактора взаимно отягощают друг друга. Отложение атеросклеротических бляшек на стенках коронарных сосудов приводит к нарушению кровотока по ним, и осложняется формированием тромбов. А спазм этих сосудов еще больше усугубляет окклюзию (закупорку) коронарных сосудов.

Причины

Ведущей причиной ИБС является атеросклероз. При этом состоянии избыточно содержащийся в крови холестерин откладывается на стенках различных артерий, в т.ч. и коронарных. Причин ИБС – великое множество, и среди них:

• Ожирение
• Гипертоническая болезнь
• Сахарный диабет и многие другие эндокринные заболевания
• Частые стрессы
• Нарушения работы других органов, прежде всего, почек
• Вредные привычки – алкоголь и курение.

Все эти факторы в той или иной степени нарушают тонус коронарных артерий (спазмируют их) и способствуют отложению атеросклеротических бляшек на коронарных артериях с дальнейшим формированием коронарной недостаточности.

Признаки

ИБС может протекать как в острой, так и в хронической форме. Хроническое течение ИБС принимает форму стенокардии. В зависимости от тяжести и клинического течения стенокардия делится на функциональные классы и формы (нестабильная, стенокардия напряжения, покоя).
Типичное острое проявление ИБС – это инфаркт миокарда, который развивается из-за нарушения притока крови. Инфаркт представляет собой омертвение (некроз) сердечной мышцы. Как острую форму ИБС выделяют также внезапную коронарную смерть. При этом состоянии ишемия настолько выражена, что быстро, практически моментально, приводит к изменениям в миокарде, несовместимым с жизнью. Еще выделяют в клинической практике ОКС – острый коронарный синдром. Это состояние, пограничное между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. При ОКС налицо все проявления, типичные для ИБС.
Ведущим клиническим проявлением ИБС является т.н. ангинозный приступ. Этот приступ характеризуется болями за грудиной «по типу галстука». Боль носит давящий, сжимающий или жгучий характер, и зачастую отдает в межлопаточное пространство, левую руку, в ключицу, в нижнюю челюсть. Болевой синдром сопровождается одышкой, страхом смерти. При этом возможны нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления в сторону увеличения или уменьшения, вплоть до нулевого уровня.

Лечение

Лечение ИБС проводится по нескольким направлениям:

• Влияние на причины данного заболевания. Снижение уровня холестерина, нормализация артериального давления, сахара крови при гипертонической болезни и сахарном диабете. Устранение других причин, опасных в плане коронарной недостаточности. Предотвращение тромбоза путем лекарственного «разжижения» крови.
• Снижение потребности миокарда в кислороде. Предусматривает уменьшение нагрузки на миокард – снижение работы сердца, уменьшение сократимости миокарда и частоты сердечных сокращений.
• Устранение симптомов и осложнений. Обезболивание, нормализация сердечного ритма.

В ходе всех этих мероприятий используются медикаменты различных групп.

Снижение сегмента ST при ИБС

Посмотрите на схему 3 с примерами депрессии сегмента ST. Признаком ишемии может быть горизонтальная или косонисходящая депрессия ST. Косовосходящая депрессия ST не является признаком ишемии.

Схема 3. Варианты депрессии ST

Депрессия сегмента ST может быть при стабильной стенокардии напряжения, при нестабильной стенокардии и при инфаркте без подъема сегмента ST.

• При субэндокардиальной ишемии косонисходящая или горизонтальная депрессия, как правило, регистрируется во многих отведениях: в  I, II, V₄-V_6, а также в других отведениях. Пример такой ишемии приведен на ЭКГ 3.
• Депрессия ST, связанная с субэндокардильной ишемией, как правило, сочетается с элевацией ST более 1 мм в отведении aVR. Элевация ST в aVR является реципрокной (зеркальной) по отношению к диффузной депрессии в грудных отведения. Кроме того, элевация  ST в aVR может указывать на окклюзию главного ствола левой коронарной артерии (left main coronary artery — LMCA). Пример элевации ST в aVR в сочетании с депрессией ST во многих отведениях также есть на ЭКГ 3.
• Если число отведений, в которых есть депрессия ST, ограничено одной областью (например, только в нижних отведениях), это может быть связано с реципрокными (зеркальными) изменениями, по отношению к элевации ST при инфаркте миокарда. Пример на ЭКГ 4.

ЭКГ 3. Снижение сегмента ST при субэндокардиальной ишемии миокарда

На ЭКГ 3 зарегистрировано снижение ST в  I, II, V₄-V₆. Это признак субэндокордиальной ишемии. Кроме того, на кардиограмме есть повышение сегмента ST в отведении aVR, что указывает на сужение главного ствола левой коронарной артерии (left main coronary artery — LMCA).