Перикард

7.2. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ И ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Гидроперикард — скопление более 50 мл жидкости в полости перикарда (в норме её около 30 мл). Начавшись с болей, шума трения перикарда, воспаление в перикарде может быстро привести к увеличению количества жидкости в сердечной сорочке.

Влияние перикардиального выпота на гемодинамику во многом зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем прежде всего в большом кругу кровообращения.

Тампонада сердца возникает при скоплении большого количества жидкости, что вызывает выраженное ограничение наполнения желудочков и предсердий, застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

ЭТИОЛОГИЯ

•  Наиболее частые причины экссудативного перикардита: острый перикардит , туберкулёз, злокачественные опухоли, воздействие радиационного излучения, травма, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), постперикардотомный синдром, синдром Дресслера. Любое заболевание, поражающее перикард, может вызывать скопление жидкости в его полости.

•  Острая тампонада сердца может быть обусловлена травмой (в том числе ятрогенной при установке ЭКС), разрывом сердца при инфаркте миокарда или разрывом аорты при расслоении её аневризмы.

•  Подострая тампонада сердца наиболее часто возникает вследствие вирусного или идиопатического перикардита, при опухолевом поражении перикарда, а также уремии. У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже во время оперативного вмешательства.

ПАТОГЕНЕЗ

В норме между листками перикарда содержится 20-50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Эта жидкость по своему электролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Накопление жидкости в объёме более 120 мл приводит к увеличению внутриперикардиального давления, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. Проявления зависят от объёма жидкости, скорости её накопления, особенностей самого перикарда. Если жидкость накапливается быстро (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1-2 л) может не вызывать клинической симптоматики. Повышение внутриперикардиального давления при скоплении жидкости до 5-15 мм рт.ст. считают умеренным, а свыше — выраженным. Изменение диастолического наполнения желудочков вследствие повышения внутриперикардиального давления сопровождается увеличением давления в камерах сердца и лёгочной артерии, снижением ударного объёма сердца и артериальной гипотензией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении ЭхоКГ. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом увеличении венозного давления.

Анатомия

Перикард в норме имеет толщину от 1,4 до 2  мм .

Серозный перикард

Серозный перикард представляет собой скользящий орган, состоящий из двух слоев, ограничивающих виртуальную полость, полость перикарда, которая позволяет сердечным движениям:

• висцеральный слой  : обволакивает сердце и проходит по артериальной ножке , включающей аорту и легочной артерию , а над венозной ножкой, состоящим из двух верхних и нижних полой вены и четыре легочных вен;
• теменной слой  : охватывает висцеральный слой и линию внутренней поверхности волокнистого перикарда.

Он окружает рогами проксимальную часть крупных сосудов:

• большой рог Галлера для аорты  ;
• предлегочный рог (или полумесяц Галлера) для легочного ствола  ;
• предвена полая для верхней полой вены .

Серозный перикард образует два заметных углубления на сердце из-за наличия магистральных сосудов:

• Поперечный синус Тейла охватывает начало крупных сосудов между артериальной и венозной ножкой. Правое отверстие находится между верхней полой веной и восходящей аортой. Левое отверстие расположено между легочным стволом и левым предсердием . В передней части пазухи образуется передне-верхнее углубление перикарда (между аортой, легочным стволом и грудиной). А за ним дадут задний карман перикарда между задней гранью основания восходящей аорты и передне-верхней границей левого предсердия.
• Косая пазуха (или тупик Галлера) образует углубление позади левого предсердия .

При отсутствии выпота эти пазухи не видны на снимке.

Фиброзный перикард

Перикард прикрепляется к близлежащим органам следующими связками:

• грудинно-перикардиальные связки
• позвоночно-перикардиальные связки
• диафрагмально-перикардиальные связки.

Фиброзные элементы также соединяют перикард с трахеей , бронхами и пищеводом через висцероперикардиальные связки.

Виды

По современной классификации, перикардиты по длительности течения делят на острые (до 6 нед), подострые (от 6 нед до 6 мес) и хронические (больше 6 мес). По наличию жидкости – на сухие и экссудативные, по присоединению осложнений – с тампонадой сердца и без нее. По характеру выпота в пространство между перикардиальными листками их разделяют на серозно-фибринозный (содержит воду и нити фибрина), гнойный (обнаруживают белые клетки крови и частицы тканевых структур подвергнутых некрозу), геморрагический (повреждения целостности сосудистой стенки вызывает выход в перикардиальную щель эритроцитов), гнилостный (при присоединении анаэробной флоры), холестериновый. Также перикардиальная полость может заполняться жидкостью (гидроперикард), воздухом (пневмоперикард), кровью (гемоперикард), лимфатической жидкостью (хилоперикард).

Хронический перикардит характеризуется медленно прогрессирующим течением и делится на:

• адгезивный (слипчивый) – возможно формирование спаек между листками перикарда или другими органами грудной клетки, а также отложение солей кальция с образованием «панцирного сердца»;
• экссудативный (наличие выпота);
• смешанный (эксудативно-адгезивный).

В пространстве околосердечной сумки возможно формирование новообразований (ангиома, фиброма, саркома, мезотелиома) или образование метастазов при раке легких, пищевода, молочных желез.

Течение патологии

Зарождение болезни связано с попаданием инфекции в перикардиальную полость. Далее развивается токсическое действие на клетки тканей или происходит иммуноопосредованное воздействие. Возможно совмещение указанных механизмов.

Патогенез может обуславливаться воспалением контактным способом, т.е. распространением процесса из близлежащих органов. Асептичеческая реакция вызывается действием токсикантов.

Болезнь у детей обычно начинается остро. При сдавливании сердечных полостей развивается гиподиастолия, что приводит к застою крови в полых венах, гепатомегалию и отечные явления.

Практически с самого начала появляется болевой синдром, причем у малышей до 4-5 лет он ощущается в районе пупка и сопровождается активным газообразованием в кишечнике.

Интенсивность проявления симптомов в значительной степени определяется накоплением жидкости (выпота) в полости. О данном явлении свидетельствует увеличение области сердечной тупости. Сдавливание сердечных камер нарушает их диастолическое наполнение. При адгезионном перикардите у ребенка острая фаза может быть сглажена, а выраженные симптомы появляются лишь на стадии гиподиастолии.

Анатомия

Перикарда является жестким волокнисто — эластичного мешка , который охватывает сердце со всех сторон , кроме сердечного корня (где большой суд вступить в сердце) и нижний (где только существует серозный перикард , чтобы покрыть верхнюю поверхность центрального сухожилия от диафрагмы ) . Фиброзный перикард полужесткий, в то время как серозный перикард довольно податлив.

Тот же самый мезотелий, который составляет серозный перикард, также покрывает сердце, как и эпикард , в результате чего непрерывная серозная оболочка инвагинируется на себя в виде двух противоположных поверхностей (над фиброзным перикардом и над сердцем). Это создает мешкообразное потенциальное пространство вокруг сердца, заключенное между двумя противоположными серозными поверхностями, известное как перикардиальное пространство или полость перикарда , которое заполнено небольшим количеством серозной жидкости, чтобы смазывать движения сердца и смягчать его от любого внешнего толчка. или шок.

Фиброзный перикард

Волокнистый перикарда является наружным слоем перикарда, состоящий из плотных и рыхлой соединительной ткани . Несмотря на то, что он способен к некоторому изменению формы , он в значительной степени непластичен, что защищает сердце от тупых сил и внезапного изменения давления извне. Он продолжается с наружным адвентициальным слоем соседних магистральных кровеносных сосудов , а также прикрепляется к задней поверхности грудины грудинно -перикардиальными связками.

Серозный перикард

Серозный перикард , в свою очередь, делятся на две части:

• Теменной серозно перикард , который выравнивает внутренность перикарда, слит с и неотделим от волокнистого перикарда
• Висцерального серозный перикард , также известный как эпикард , охватывает миокард сердца , и можно считать его серозным . Он в основном состоит из мезотелия, покрывающего рыхлую соединительную ткань, богатую эластином . Во время сокращения желудочков волна деполяризации перемещается от эндокарда к поверхности эпикарда.

Оба эти слоя смазывают сердце, предотвращая трение во время сердечной деятельности.

Висцеральный серозный перикард простирается до корня магистральных сосудов и соединяется с париетальным серозным перикардом у анатомической основы сердца. Это соединение происходит в двух областях: в выходных трактах желудочков, где аорта и легочный ствол выходят из сердца, и в входных трактах, где верхняя / нижняя полая вена и легочные вены входят в сердце. Корень магистральных сосудов и связанные с ним отражения серозного перикарда образуют различные меньшие мешочки и туннели, известные как синусы перикарда , а также рентгенологически значимые.перикард выемки , , где перикарда жидкость может бассейн и мнемосхема медиастинальной лимфаденопатии .

Анатомические отношения

Поперечный разрез грудной клетки , показывающий содержимое среднего и заднего средостения . Плевральная полость и полость перикарда преувеличены , так как обычно нет никакого пространства между плеврой или между перикардом и сердцем . Перикард также известен как сердечный эпидермис.

Полость перикарда на этом изображении обозначена буквой d и является частью нижнего средостения. Здесь мы можем видеть его связь с верхним средостением a , плевральными полостями c и диафрагмой e .

• Окружает сердце и основания легочной артерии и аорты.
• Глубоко до грудины и передней грудной стенки.
• Правый диафрагмальный нерв проходит справа от перикарда.
• Левый диафрагмальный нерв проходит над перикардом левого желудочка.
• Перикардиальные артерии снабжают кровью дорсальную часть перикарда.

Прогноз

Прогноз данного заболевания полностью зависит от формы тяжести заболевания. Так при легкой форме панцирного сердца лечение может не требоваться или же оно будет только медикаментозным.

Сложные же формы перикардита не только тяжело поддаются лечению, но и могут угрожать жизни пациента.

При вовремя начатом лечении прогноз достаточно хороший. Восстановительный период занимает от 2 недель до 3 месяцев. Рецидив заболевания наступает в 15 – 30% случаев. При появлении осложнений таких, как сердечная недостаточность, гипертермия и скопление большого объема жидкости прогноз ухудшается.

Самый плохой прогноз встречается при констриктивного перикардита. Удаление перикарда при таком диагнозе успешно лишь в 60% случаев.

Для того, чтобы предотвратить нежелательные последствия и осложнения перикардита необходимо вовремя обратиться за помощью к кардиологу

Очень важно при перикардите не заниматься самолечением, которое может только усугубить ситуацию

Стенка сердца: околосердечная сумка

Сердце человека покрыто снаружи особенным образованием: прочной и плотной оболочкой. Эту оболочку еще древние доктора назвали околосердечной сумкой.

Почему сумкой? Потому что плотная фиброзная оболочка, окружающая этот орган, действительно похожа на сумку, в которую он помещен.

Околосердечная сумка состоит не из одного, а из двух листков, двух пленок: эпикарда и перикарда.

Эпикард

Эпикард — это внутренняя оболочка сумки. Та оболочка, которая непосредственно прилегает к сердцу. Это тонкая, гладкая, прозрачная, но достаточно прочная соединительнотканная оболочка.

Эпикард плотно сращен со средним слоем стенки — с миокардом.

Кроме тонкой прозрачной пленки эпикард содержит еще и небольшой объем жировой ткани. Особенно много жировой ткани в области верхушки сердца и в области бороздок, углублений, опоясывающих сердце.

В тех местах, где есть жировая ткань (то есть, в области верхушки и в области бороздок), сращение эпикарда с миокардом менее прочное.

Перикард

Но сердце — орган очень важный. Поэтому и защита его от превратностей окружающего мира должна быть достаточно надежной. Одной тонкой и нежной пленки для этого, пожалуй, мало. Поэтому стенка его снабжена не просто эпикардом, но еще и второй частью околосердечной сумки. Это более поверхностный и более толстый листок ее — перикард.

Что такое перикард

По сути, эндокард и перикард — это две части, две пленки околосердечной сумки. Это одна и та же пленка, которая окутывает сердце дважды. При этом внутренний листок переходит в наружный листок. Такой переход осуществляется у основания органа.

Место превращения перикарда в эпикард называется заворотом перикарда.

Перикард — листок более плотный и более толстый. Он не срастается с сердцем, а свободно окутывает его.

Чтобы не возникло путаницы, скажу сразу, что в повседневной работе доктора, почти всегда, называют перикардом оба листка околосердечной сумки. Другими словами, околосердечную сумку очень часто называют перикардом, хотя это и не правильно.

Перикардиальная полость

Два листка околосердечной сумки (эпикард и перикард) не сращены между собой по всей своей поверхности. Срастаются они только у основания сердца, там, где один листок переходит в другой. В этом месте от сердца отходят магистральные сосуды.

Поэтому между двумя листками околосердечной сумки есть щелевидное пространство, именуемое перикардиальной полостью.

Но это еще не все. В этой полости или в перикардиальном пространстве есть немного жидкости, которая равномерно распределяется по всей полости.

Экссудативные перикардиты

Возникновение в полости околосердечной сумки лишней жидкости свидетельствует о развитии патологического процесса. Он является как самостоятельным заболеванием, так может быть и осложнением при повреждении других органов. Прогрессирование симптомов выпотного перикардита зависит от темпа наполнения, объемов поступающего экссудата/транссудата и физиологических характеристик самой сумки.

В жалобах пациента ключевое положение занимает то повреждение, которое привело к возникновению перикардита. Быстрое расхождение стенок перикарда увеличивающимся объемом жидкости грозит формированием сдавления сердца (тампонадой). При низкой скорости наполнения перикарда жидкостью, жалобы пациента связаны со сдавлением окружающих органов – нарушение глотания, одышка, кашель «лающего» характера, осиплость голоса, боли в грудной клетке. Больной занимает сидячую вынужденную позу тела, при осмотре бросаются в глаза побледневшие кожные покровы с синюшным оттенком, «воротник Стокса» (набухание вен в области шеи), отечность лица и шеи, выпирание грудной клетки в проекции сердца. При перкуссии (выстукивании) врач определяет изменение границ сердца, при аускультации определяться специфический шум, сердечные тоны приглушены.

Диагностировать экссудативный перикардит помогают инструментальные методы исследования (УЗИ сердца, ЭКГ, рентген грудной клетки, МРТ, КТ, перикардиальная пункция). Наиболее информативной является ультразвуковая диагностика, позволяющая врачу обнаружить выпотевание в околосердечную сумку, и установить ее количество.

Дивертикулы и кисты

Как и другие органы в теле человека, перикард может подвергаться врожденным и приобретенным мутациям, таким как дивертикулы, грыжи и кисты. Обнаружить их сложно, поэтому чаще всего это случайная находка при ультразвуковом исследовании уже во взрослом возрасте.

Они представляют собой мешотчатые тонкостенные выпячивания, сообщающиеся с перикардиальной полостью (это присуще дивертикулам и грыжам) или отграниченные от нее (кисты). В полости, образуемой кистой, может находиться до двух литров жидкости. Она может быть бесцветной, желтой, кровянистой или гнойной. Это связано с травмами и присоединением вторичной инфекции. Появиться киста может в результате перерождения опухоли или паразитарной инвазии. С диагностической и лечебной целью используется пункция перикарда, позволяющая определить содержимое кисты и уменьшить ее объем. Но со временем жидкость появится снова, поэтому после аспирации рекомендуется удаление выпячивания хирургическим путем.

Список литературы

1. Bedford E. The story of fatty heart. A disease of Victorian times. Heart. 1972;34(1):23-28. doi: 10.1136/hrt.34.1.23.

2. Iacobellis G, Ribaudo MC, Assael F, et al. Echocardiographic Epicardial Adipose Tissue Is Related to Anthropometric and Clinical Parameters of Metabolic Syndrome: A New Indicator of Cardiovascular Risk.

3. J. Clin. Endocr. Metab. 2003;88(11):5163-5168. doi: 10.1210/jc.2003-030698.

4. Juge-Aubry CE, Henrichot E, Meier CA. Adipose tissue: a regulator of inflammation. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;19(4):547-566. doi: 10.1016/j.beem.2005.07.009.

5. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Чернова Е.М. Эпикардиальный жир и неалкогольная жировая болезнь печени // Российские Медицинские Вести. – 2013. – Т.18. – № 2. – С.47-56.

6. Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Гриценко О.В., и др. Эпикардиальное ожирение как возможный маркер метаболического синдрома // Кардиосоматика. – 2012. – №4. – С.51-54.

7. Драпкина О. М., Елиашевич С. О., Шепель Р. Н. Ожирение как фактор риска хронических неинфекционных заболеваний // Российский кардиологический журнал. -2016. — №6. –С. 73-79. doi: 10.15829/1560-4071-2016-6-73-79.

8. Iacobellis G, Willens HJ, Barbaro G, Sharma AM. Threshold Values of High-risk Echocardiographic Epicardial Fat Thickness. Obesity. 2008;16(4):887-892. doi: 10.1038/oby.2008.6.

9. Патент на изобретение в РФ № 2553943. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. «Способ диагностики инсулинорезистентности» от 27.05.2014 Доступно по http://www.findpatent.ru/patent/255/2553943.html Ссылка активна на 25.08.207.

10. Natale F, Tedesco MA, Mocerino R, et al. Visceral adiposity and arterial stiffness: echocardiographic epicardial fat thickness reflects, better than waist circumference, carotid arterial stiffness in a large population of hypertensives. Eur. J. Echocardiogr. 2009;10(4):549-555. doi: 10.1093/ejechocard/jep002.

11. Corradi D, Maestri R, Callegari S, et al. The ventricular epicardial fat is related to the myocardial mass in normal, ischemic and hypertrophic hearts. Cardiovasc. Pathol. 2004;13(6):313-316. doi: 10.1016/j.carpath.2004.08.005.

12. Lombardi R, Tonella T, Massari F, et al. T-12 Echocardiographic epicardial fat thickness in non alcoholic fatty liver disease: A possible marker of metabolic syndrome and early vascular damage. Dig. Liver Dis. 2011;43:S80-S81. doi: 10.1016/s1590-8658(11)60048-0.

13. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome—a new worldwide definition. The Lancet. 2005;366(9491):1059-1062. doi: 10.1016/s0140-6736(05)67402-8.

14. Silaghi A, Achard V, Paulmyer-Lacroix O, et al. Expression of adrenomedullin in human epicardial adipose tissue: role of coronary status. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2007;293(5):E1443-E1450. doi: 10.1152/ajpendo.00273.2007.

15. Проект Рекомендаций Экспертов Российского Кардиологического Общества по диагностике и лечению метаболического синдрома, третий пересмотр, 2013. Доступно по: www.scardio.ru/content/Guidelines/projectrecomMS.doc Ссылка активна на 25.08.2017.

16. Perseghin G. EASL Congress abstracts, 2009, p.36.

17. Park EM, Choi J-H, Shin I-S, et al. Echocardiographic Epicardial Fat Thickness on Short Term Prognosis in Patients with Acute Coronary Syndrome. J. Cardiovasc. Ultrasound. 2008;16(2):42. doi: 10.4250/jcu.2008.16.2.42.

18. Corradi D, Maestri R, Callegari S, et al. The ventricular epicardial fat is related to the myocardial mass in normal, ischemic and hypertrophic hearts. Cardiovasc. Pathol. 2004;13(6):313-316. doi: 10.1016/j.carpath.2004.08.005.

Лечение перикардита народными средствами

Важно! Перед применением народных средств против перикардита обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!

Хвоя. 5 ст. ложек хвойных иголок от сосны, ели, пихты или можжевельника залейте 500 мл кипятка, поставьте средство на медленные огонь и прокипятите в течение 10 минут. После отставьте средство для настаивания в течение 8 часов, укутав его, процедите и принимайте по 100 мл 4-5 раз в день.

Березовые сережки. Заполните на 2/3 литровую банку крупными сережками березы, залейте их до верха банки водкой, закройте капроновой крышкой и поставьте на две недели для настаивания. Принимать средство нужно по 20 капель, 3 раза в день, за 30 минут до еды.

Сбор №1. Сделайте сбор из 3х частей цветков боярышника, 3х частей травы сушеницы топяной, 3х частей травы пустырника и 1 части цветков ромашки аптечной. Все тщательно перемешайте и 1 ст. ложку сбора залейте стаканом кипятка. Настойте средство в течение 8 часов, процедите и принимайте по 100 мл 3 раза в день, после еды.

Сбор №2. Сделайте сбор из 2 частей плодов аниса и по одной части травы тысячелистника, листьев мелиссы, корней и корневища валерианы лекарственной. Все тщательно перемешайте и 1 ст. ложку сбора залейте стаканом кипятка. Настойте средство коло 30 минут, процедите и выпейте в течение дня, за 2-3 приема.

Бальзам. Добавьте в темную емкость следующие настойки – по 200 мл (настойки из листьев вахты трехлистной, березы, травы горицвета и плодов боярышника), по 100 мл (настойки из травы пустырника, спаржи, корня стальника пашенного, корней валерианы лекарственной, корневищ пырея ползучего и почек тополя черного) и 400 мл настойки корня лабазника. Пить полученный настой нужно по 1 ст. ложке 3 раза в день, за 20 минут до приема пищи.

Василек. Следующая настойка хорошо справляется при ревматическом перикардите. Для ее приготовления нужно 1 ст. ложку цветков василька залить 100 мл 70% спирта, закрыть крышкой и отставить для настаивания в течение 12 суток. Пить настойку нужно по 20 капель 3 раза в день, за 30 минут до еды. Курс лечения – до полного выздоровления.

Шиповник с мёдом. Данное средство хорошо помогает в лечении перикардита, который появился на фоне гриппа и других инфекционных заболеваний. Для его приготовления необходимо 1 ч. ложку измельченных плодов шиповника засыпать в термос и залить их 500 мл кипятка. Далее отставьте средство на 8-10 часов для настаивания, процедите, добавьте к нему 1 ст. ложку мёда и пейте 3 раза в день, по половине стакана.