Кардиомиопатии

Еще при каких заболевания сердца ставят кардиостимулятор

Кроме описанных выше болезней сердца кардиостимулятор ставят для лечения опасных аритмий: желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков для профилактики внезапной сердечной смерти. При наличии  фибрилляций предсердий показания к установке кардиостимулятора носят экстренный характер (пациент в этом случае уже теряет сознание или имеется тахи-брадиформа). И врач не может назначить препараты для учащения ритма (риски приступов фибрилляции) и не может назначит антиаритмический препараты (усиливается бради-компонент).

Риск внезапной смерти при брадикардии с приступами МАС признается невысоким (по статистике – порядка 3% случаев). У пациентов с диагнозом хронической брадикардии риск обмороков и внезапной смерти также относительно невысок. С такими диагнозами установка кардиостимулятора носит во много профилактический характер. Такие больные ввиду адаптации к своему ЧСС редко жалуются на головокружение или обмороки, однако имеют целый пласт сопутствующих заболеваний, от которых установка ИВР уже не избавит.

Своевременная имплантация электрокардиостимулятора позволяет избежать развития брадизависимой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии. По мнению специалистов, в настоящее время до 70% операций проводится именно в профилактических целях.

При поперечной блокаде имплантация ЭКС обязательна независимо от причины, симптоматики, характера блокады (транзиторная или постоянная), ЧСС. Здесь риски летального исхода для пациента крайне высоки – установки ИВР позволяет повысить выживаемость больных до значений близких у здоровых людей. А операция носит характер экстренной.

В двух случаях:

• полная блокада, появившаяся во время острого инфаркта миокарда;
• полная блокада, появившаяся в результате кардиохирургических операций

возможно выжидание в срок до 2-х недель (возможно разрешение проблемы без установки ЭКС). При врожденной полной блокаде показания для имплантации кардиостимулятора есть уже у детей  подростков. Врождённая блокада развивается внутриутробно (причиной является мутации 13 и 18 хромосом). В этом случае у детей не бывает приступов МАС, т.к. они полностью адаптированы к своей брадикардии.

К сожалению, брадикардия с возрастом только усиливается, к 30 годам (средний срок жизни пациента с подобным заболеванием) ЧСС может сократиться до 30 ударов в минуту. Установка стимулятора – обязательна, носит плановый характер. Экстренная имплантация осуществляется в случае обмороков. Если ЧСС критична, то операция проводится даже в возрасте нескольких дней или месяцев.

Лечение блокады у ребенка зависит от того, врожденная она или нет. Если она врожденная, то регистрируется еще в роддоме, а диагноз известен еще во время беременности. Если приобретенная, то считается, что получена в результате миокарда. Во втором случае подросткового возраста не ждется – ЭКС имплантируется вне зависимости от возраста.

Диагностика

Проводится при наличии хотя бы одного симптома или настораживающего признака.

Сниженная фракция выброса — не самостоятельное заболевание. Такого наименования не найти в международном классификаторе.

Это инструментальный признак, функциональный показатель, который используется для констатации факта снижения сократительной способности миокарда. Что стоит за отклонением — вопрос.

Решается он диагностическими методами:

• Устный опрос больного. Для объективизации жалоб, выявления полной клинической картины.
• Тем же целям служит сбор анамнеза. Позволяет назвать вероятную причину патологического процесса.
• Измерение артериального давления. Чаще всего оно в норме до определенного момента. Падает пропорционально прогрессированию нарушения.
• Также исследуется частота сердечных сокращений. Для этих целей проводится рутинное вычисление количества ударов в минуту, а также электрокардиография.

ЭКГ дает информацию по наличию аритмий, их характеру и степени. Может проводиться в течение суток с использованием специального холтеровского монитора.

Это еще более тщательное исследование. Оценивает жизненно важные показатели на протяжении 24 часов, в динамике.

Эхокардиография. Ключевая методика выявления функционального нарушения. Норма фракции выброса сердца — не основание для прекращения диагностики, возможны прочие патологии, если есть жалобы.

В автоматическом режиме вычисляется процент, далее врач делает вывод о нормальности показателя у конкретного пациента.

Проблема в том, что сразу с ходу сказать, что в рамках допустимого, что нет невозможно. Нужно наблюдать за человеком хотя бы несколько дней, порой недель.

Потому предпочтительно вести пациента в кардиологическом стационаре.

• Анализ крови на гормоны (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников), общий, биохимический. Могут дать много информации.
• МРТ по показаниям. Рассмотреть анатомические свойства сердца тщательнее. Сказать, сформировались ли пороки, необратимые изменения миокарда на фоне функционального нарушения.

Дополнительно может потребоваться консультация невролога. При обнаружении проблем с головным мозгом, присоединении церебральной симптоматики.

Рутинное исследование рефлексов позволяет оценить характер индуцированного нарушения и предпринять меры.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Термин speckle-tracking означает, что этот метод основан на анализе спеклов во время сердечного цикла. Единичные спеклы сливаются в функциональные блоки (ядра), что, в свою очередь, однозначно идентифицируются, характеризуя специфическое распределение спеклов. В результате, каждое ядро представляет собой вид ультразвукового отпечатка, который отслеживается с помощью программного обеспечения в течение всего сердечного цикла. Путем анализа движения каждого ядра, в режиме двухмерного изображения в серой шкале, система, без использования доплеровского сигнала, может вычислить смещение, частоту смещения (скорость), деформацию, а также скорость деформации (частоту деформации) выбранных сегментов миокарда и вращение ЛЖ.

В соответствии с указаниями, полученными из литературы с целью снижения случайного шума, каждый образец для speckle-tracking эхокардиографического анализа, должен быть получен путем усреднения, по меньшей мере, 3 последовательных сердечных циклов, установив частоту кадров стандартного двухмерного изображения от 60 до 110 кадров в секунду.

Учитывая тесную зависимость speckle-tracking эхокардиографии от анализа деформации одного сердечного цикла, её ограничением является невозможность проведения исследования у пациентов с несинусовым ритмом.

Эхокардиографические данные, полученные при speckle-tracking исследовании, недавно были сравнены с сономикрометрией и МРТ с мечеными молекулами, и при этом показали высокую возможность их получения и воспроизводимость. Значительные потенциальные ограничения этой новой методики заключаются в её строгой зависимости от частоты кадров и качества двухмерных изображений, что является необходимым условием для получения оптимального определения границы эндокарда.

Распространение вирусов, несанкционированный доступ и прочие правонарушения

Нарушая это положение, вы совершаете уголовное правонарушение в соответствии с Законом о
неправомерном использовании
компьютерных технологий от 1990 г. Мы вправе сообщить об этом нарушении соответствующим
правоохранительным органам и вправе
раскрыть им ваши личные данные. В случае такого правонарушения вы теряете право на использование
нашего веб-сайта.

Мы не несем ответственности за нанесение ущерба или вреда, причиненного в результате совершения
распределенной атаки типа
отказа в обслуживании, заражения вирусами и прочими технологически опасными программами, которые
могут поразить ваше компьютерное
оборудование, программное обеспечение, данные или материалы вследствие использования вами нашего
веб-сайта или скачивания вами
любого материала, размещенного на нем или на любом другом сайте, ссылку на который вы получили на
нашем сайте. В соответствии с
надлежащей компьютерной практикой советуем вам проверять на вирусы все открываемые / скачиваемые
материалы с нашего веб-сайта,
используя доступное для приобретения, обновленное антивирусное программное обеспечение.

Часто задаваемые вопросы.

Что делать, если мой имплантируемый дефибриллятор выполнит разряд?

Если вы получили разряд, сделайте следующее:

1. Следуйте указаниям Вашего врача о том, что делать после разряда.2. Не беспокойтесь, найдите спокойное место, где можно сесть или прилечь.3

Обратите внимание на свои ощущения, расскажите о них остальным.4. Попросите кого-то из друзей или близких остаться с Вами, пока вы не почувствуете себя лучше

Если в момент разряда Вас кто-то касался, то он мог ощутить сокращение мышц груди или плеча. Разряд не подействует на касающегося Вас5. Проинструктируйте близких или друзей вызвать скорую помощь в случае, если после разряда в течение минуты Вы не придете в сознание.6. Если после разряда к Вам не вернется нормальное самочувствие, попросите вызвать врача и помочь Вам добраться до ближайшей медицинской помощи.

Можно ли мне будет водить автомобиль?

Большинство людей с имплантируемыми дефибрилляторами снова могут управлять автомобилем. Это зависит от рекомендаций врача, требований законодательства и условий страхования.

Можно ли мне будет путешествовать?

Большинство людей с имплантируемыми дефибрилляторами могут путешествий без каких-либо ограничений.Путешествуя с имплантируемым дефибриллятором, Вы должны знать, что более чем в 120 странах есть центры поддержки Вашего устройства. За дополнительной информацией о путешествиях с имплантируемым дефибриллятором обратитесь к Вашему врачу.

Как себя вести с охраной аэропортов?

Охранные системы аэропортов могут обнаружить металл Вашего имплантируемого дефибриллятора, и Вас могут попросить пройти дополнительную проверку.Может понадобиться показать идентификационную карточку Вашего устройства. Предложите проверить Вас ручным устройством. Также попросите не подносить детектор к Вашему устройству, так как он может вызвать разряд дефибрилляции.Могу ли я проходить через системы защиты от краж в магазинах? Да. В некоторых случаях системы в магазинах, библиотеках и других местах могут временно взаимодействовать с Вашим имплантируемым дефибриллятором, если Вы задержитесь рядом с ними. Просто проходите через них с обычной скоростью.

Безопасны ли физические нагрузки?

Большинство физических нагрузок безопасны. Имплантируемый дефибриллятор различает, ускоряется ритм Вашего сердца в связи с обычной физической нагрузкой или имеет место нарушение ритма. Чтобы выбрать оптимальную тактику, обсудите уровень Вашей активности с врачом.

Как быть с интимной жизнью?

Большинство пациентов могут вернуться к прежней активности. Пациенты с имплантируемыми дефибрилляторами бывают обеспокоены, может ли в момент близости произойти разряд. Это может случится лишь в редких случаях, однако это возможно. Разряд не подействует на Вашего партнера. Ваш врач может также проконсультировать Вас по этому вопросу.

Как мне узнать, исправен ли мой имплантируемый дефибриллятор? Что случится, если батарея разрядится?

Врач, имплантировавший Вам устройство, назначит график регулярных проверок устройства. Если он обнаружит, что заряд батареи низкий, будет обсуждаться необходимость замены. Так как батарея устройства не может быть перезаряжена, необходима будет замена всего устройства, обычно это необходимо раз в 5-8 лет.

Что такое нормальная ФВ?

Норма может быть определена для конкретных групп: возрастных и половых. Этот подход, впрочем, практически не используется в клинике.

Сниженной ФВ называют менее 53%.

На практике различные клинические ситуации имеют свои ключевые значения ФВ.

Польза от блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и б-блокаторов доказана при ФВ меньшей 40%.

СН с сохраненной ФВ. В разное время считалось, что в этом случае ФВ больше чем 40-50%. Следует заметить, что это определение включает в себя пациентов, у которых систолическая функция все же снижена

Кроме того, принимая во внимание существенную вариабельность повторных измерений ФВ, значимая часть пациентов при повторных измерениях будут входить в эту группу и покидать ее. Такая же неопределенность будет с пациентами с восстановившийся ФВ

Если ФВ ниже 40%, то ее значение коррелирует с прогнозом: чем ниже ФВ, тем хуже. Если же ФВ выше 40%, то четкой корреляции ее значения с прогнозом нет. Global longitudinal strain коррелирует с прогнозом независимо от ФВ, поэтому является более ценным показателем.

Значение ФВ менее 35% при ишемической кардиомиопатии до сих пор рассматривается как основание для установки кардиовертера-дефибриллятора, хотя, скорее всего этот критерий со временем будет заменен, например, оценкой миокардиального фиброза с помощью МРТ или негомогенности сокращения миокарда.

Права на интеллектуальную собственность

Права на интеллектуальную собственность в отношении данного веб-сайта распространяются на все
документы, файлы, тексты,
изображения, RSS-каналы, аудио файлы, подкасты, видео файлы, учебные материалы на flash-платформе,
графику, устройства, а также
код, содержащийся в структуре и в общем графическом пользовательском интерфейсе данного сайта, и
принадлежат компании AstraZeneca
UK Limited, её аффилированным компаниям (в соответствии с приведённым ниже определением) или
сторонним провайдерам. Данные
элементы защищены законами и договорами об авторском праве по всему миру. Все права на них защищены.

Вы имеете право сделать единственную копию и распечатывать отрывки или целые документы, взятые с
данного сайта (за исключением
материала, принадлежащего третьим лицам, помеченного как таковой), для некоммерческого использования
при условии, что такая копия
или распечатанные документы сохраняют за собой все авторские права или иные указания на авторскую
принадлежность, и что внутри них
содержится заявление об ограничении ответственности. Все наименования компании AstraZeneca, её
логотипы и товарные знаки не могут
быть использованы или воспроизведены без нашего предварительного письменного согласия.

Во всех остальных случаях воспроизведение части или всего содержания данного сайта в любой форме,
включая кадрирование,
составительскую работу, основанную на данных веб-сайта и на его содержании, размещение данных на
других веб-сайтах и в системах
электронного поиска информации или публикация запрещены. Не разрешается использовать диаграммы,
иллюстрации, фотографии, видео и
аудио файлы или графику отдельно от сопровождающего их текста. Никакие ссылки на данный веб-сайт не
могут присутствовать на
каком-либо другом сайте без нашего предварительного письменного согласия.

Мы не можем гарантировать Вам право на использование информации сайта, находящейся в распоряжении
третьих лиц, и вы должны
получить разрешение от владельца такой информации перед использованием или скачиванием данного
материала. Содержание, защищенное
авторским правом, не может быть изменено, а также никакие сведения об авторстве или авторских правах
не могут быть изменены без
предварительного получения соответствующего согласия.

За исключением ограниченного разрешения, упомянутого выше, ничто на данном веб-сайте не
истолковывается как представление
какого-либо другого права или лицензии.

Все наименования продукции, которые упоминаются на сайте, являются товарными знаками компании
AstraZeneca UK Limited или её
аффилированных компаний, за исключением тех знаков, на которых помечено, что ими владеют другие
компании и что все права защищены.

Симптомы сниженной фракции выброса

Все симптомы, по которым можно заподозрить снижение сократительной функции сердца, обусловлены ХСН. Поэтому и симптоматика этого заболевания выходит на первое место.

Однако, согласно наблюдениям практикующих врачей УЗ-диагностики, часто наблюдается следующее – у пациентов с выраженными признаками ХСН показатель фракции выброса остается в пределах нормы, в то время как у лиц с отсутствующими явными симптомами показатель фракции выброса значительно снижен. Поэтому несмотря на отсутствие симптомов, пациентам с наличием сердечной  патологии обязательно хотя бы раз в год выполнять эхокардиоскопию.

Итак, к симптомам, позволяющим заподозрить нарушение сократимости миокарда, относятся:

1. Приступы одышки в покое или при физических нагрузках, а также в положении лежа, особенно в ночное время,
2. Нагрузка, провоцирующая возникновение одышечных приступов, может быть различной – от значительной, например, ходьбы пешком на длительные расстояния (более 500-1000м), до минимальной бытовой активности, когда  пациенту тяжело выполнять простейшие манипуляции – приготовление пищи, завязывание шнурков, ходьба до соседней комнаты и т. д,
3. Слабость, утомляемость, головокружение, иногда потери сознания – все это указывает на то, что скелетная мускулатура и головной мозг получают мало крови,
4. Отечность на лице, голенях и стопах, а в тяжелых случаях – во внутренних полостях организма и по всему телу (анасарка) вследствие нарушенной циркуляции крови по сосудам подкожно-жировой клетчатки, в которой и возникает задержка жидкости,
5. Боли в правой половине живота, увеличение объема живота из-за задержки жидкости в брюшной полости (асцит) – возникают вследствие венозного застоя в печеночных сосудах, а длительно существующий застой может привести к кардиальному (сердечному) циррозу печени.

Электрокардиостимулятор (ЭКС)

Современные кардиостимуляторы представляют собой миниатюрные компьютеры, следящие за собственным ритмом Вашего сердца. Стимуляторы могут быть различной формы и, как правило, все они маленькие и легкие (приблизительный вес от 20 до 50 грамм).

Кардиостимулятор состоит из титанового корпуса, в котором находятся микросхема и аккумулятор.

Основная функция кардиостимулятора — следить за ритмом сердца и стимулировать, если возникает редкий или неправильный ритм с пропусками в сокращениях. Если сердце бьется с правильной частотой и ритмичностью, кардиостимулятор в этом случае не работает, но постоянно следит за собственным ритмом сердца.

Каждый тип кардиостимулятора предназначен для определенного вида нарушений сердечного ритма. Показания для имплантации определяет Ваш врач, исходя из полученных данных Вашего обследования.

Кардиостимуляторы могу быть как однокамерными, так и многокамерными (две или три стимулирующие камеры). Каждая стимулирующая камера предназначена для стимуляции одного из отделов сердца. Двухкамерные устройства стимулируют предсердие и правый желудочек, а трехкамерные — кардиоресинхронизирующие устройства (КРТ) стимулируют правое предсердие, правый и левый желудочки.

Кардиоресинхронизирующие стимуляторы применяются для терапии тяжелых форм сердечной недостаточности, устраняя нескоординированные сокращения камер сердца (диссинхрония).

Кардиостимуляторы могут быть оснащены сенсорными датчиками. Такие стимуляторы называются частотно-адаптивными, используют специальный сенсор, детектирующий изменения в организме (такие как движение, активность нервной системы, частота дыхания, температура тела). Частотно- адаптивные стимуляторы (обозначаются специальным буквенным знаком R – обозначает частотную адаптацию) применяются при ригидном, т.е. частота сердечных сокращений не изменяется в зависимости от физической нагрузки и эмоционального состояния, то в этом случае учащение ритма на физическую нагрузку будет происходить за счет кардиостимулятора.

Кардиостимулятор состоит из:

• Батарея (аккумулятор)
  Батарея снабжает электрической энергией кардиостимулятор и рассчитана на многолетнюю бесперебойную работу (до 10 лет). При истощении емкости батареи ЭКС производится замена кардиостимудятора на другой.
• Микросхема
  Микросхема подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в электрические импульсы для стимуляции сердца. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии затрачиваемой для импульса.
• Коннекторный блок
  Прозрачный блок из пластика находится в верхней части кардиостимулятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Электрокардиостимулятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полостях сердца и осуществляют связующую роль между деятельностью сердца и стимулятором.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый ЭКС, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор «следит» за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

КАК С НАМИ СВЯЗАТЬСЯ

При наличии замечаний и вопросов по Политике об обработке и защите персональных данных отправьте
нам сообщение по электронной
почте на адрес Moscow.Reception@astrazeneca.com.

При упоминании наименования «АстраЗенека», понятий «Группа», «мы», «нас» и «наш» подразумевается
компания АстраЗенека PLC (1
Фрэнсис Клик Авеню, Кембридж Биомедикал Кампус, Кембридж СВ2 0АА, Великобритания / AstraZeneca Plc
(1 Francis Crick Avenue,
Cambridge Biomedical Campus, Cambridge, CB2 0AA, Great Britain) и ее дочерние компании. Список
офисов АстраЗенека по всему миру
доступен на сайте www.astrazeneca.com.

Прогноз

Преимущественно благоприятный при раннем обнаружении. Вероятность качественной жизни и просто продолжения биологического существования падают пропорционально прогрессированию процесса.

При грамотной терапии на ранних и средних стадиях (если фракция выброса левого желудочка не менее 40%), процент смертей определяется в 15%. Бывает чуть более. На поздних этапах 40-60% и свыше.

Полной коррекции достигнуть не получится никогда. Процесс уже начался, органические нарушения в миокарде протекают, их некуда не деть.

Однако можно компенсировать положение, хотя лечение, с большой вероятностью, будет продолжаться долгие годы, если не всю жизнь. Это не большая цена.

Офлайн анализ

Записанные данные обрабатываются с помощью специфического acoustic-tracking программного обеспечения, как правило, доступного на специальных рабочих станциях, что позволяет выполнять автономный (после обследования) полуавтоматический анализ деформации на основе спеклов. Анализируемая поверхность эндокарда миокардиальных сегментов, определяется вручную у верхушки и / или в плоскости короткой оси сердца с помощью подхода «указал и щёлкнул, point-and-click». Поверхность эпикарда помечается, а затем автоматически генерируется системой, создавая тем самым поле зрения. После ручной настройки ширины и формы поля зрения, программное обеспечение автоматически делит поле зрения на 6 сегментов, и в результате автоматически подсчитывается качество трекинга (tracking) для каждого сегмента и, либо применяется либо отвергается, с возможностью дальнейшей ручной коррекции. Сегменты, для которых нет возможности получения адекватного качественного изображения, отклоняются программным обеспечением и исключаются из анализа. Последнее: когда поле зрения оптимизировано, программное обеспечение генерирует кривые деформации для каждого выбранного миокардиального сегмента (Рис. 1). Из этих кривых, исследователь может получить значения регионального и глобального (путем усреднения значений, наблюдавшихся во всех сегментах) пиков и времени достижения пика.

Если продольный анализ деформации выполняется во всех 3 апикальных плоскостях, программное обеспечение автоматически генерирует топографическое представление всех 17 проанализированных сегментов (bull’s eye ― мишень; Рис. 3А). С помощью простого ввода оператор может также получить параметры времени достижения пика продольной деформации и постсистолический индекс (например, процент постсистолического значения деформации по сравнению с максимальным пиком деформации оцениваемого сегмента) bull’s eye ― мишень (Рис. 3В), которые оказались полезными в предварительных исследованиях для анализа и выявления потенциальной ишемии или зон миокардиальной диссинхронии.

Рис. 3. Топографическое представление (мишень ― bull’s-eye) различных измерений деформации. А ― представлена продольная деформация (слева) и время до пика продольной деформации (справа) у пациента с тяжелым стенозом левой передней нисходящей артерии

Обратите внимание на хроматическую индивидуализацию зоны ишемии (слева), также показана задержка сокращения (красная зона с сокращением задержки 286 мс; справа). B ― измерение постсистолического индекса при speckle-tracking эхокардиографии в начале исследования (слева) и при физической нагрузке (50 Вт; справа) у пациента, подвергающегося эхокардиографии с физической нагрузкой

Обратите внимание на ухудшение задержки сокращения ЛЖ в переднебоковой части. После коронарной ангиографии выявлена патология левой коронарной и левой нисходящей артерий сердца. ANT указывает на передний; ANT_SEPT ― переднеперегородочный; INF ― нижний; LAT ― боковой и POST ― задний.