Хроническая сердечная недостаточность

Распространение вирусов, несанкционированный доступ и прочие правонарушения

Нарушая это положение, вы совершаете уголовное правонарушение в соответствии с Законом о
неправомерном использовании
компьютерных технологий от 1990 г. Мы вправе сообщить об этом нарушении соответствующим
правоохранительным органам и вправе
раскрыть им ваши личные данные. В случае такого правонарушения вы теряете право на использование
нашего веб-сайта.

Мы не несем ответственности за нанесение ущерба или вреда, причиненного в результате совершения
распределенной атаки типа
отказа в обслуживании, заражения вирусами и прочими технологически опасными программами, которые
могут поразить ваше компьютерное
оборудование, программное обеспечение, данные или материалы вследствие использования вами нашего
веб-сайта или скачивания вами
любого материала, размещенного на нем или на любом другом сайте, ссылку на который вы получили на
нашем сайте. В соответствии с
надлежащей компьютерной практикой советуем вам проверять на вирусы все открываемые / скачиваемые
материалы с нашего веб-сайта,
используя доступное для приобретения, обновленное антивирусное программное обеспечение.

Определение понятия «острая сердечная недостаточность»

В последние 2 десятилетия понятие ОСН претерпевало значительные изменения. В уточнении этого аспекта, как и в
изучении проблемы СН в целом, важную роль играет деятельность экспертов Европейского общества кардиологов
(European Society of Cardiology, ESC) и смежных научных обществ. Она выражается, в частности, в создании и
апробации согласованных официальных экспертных заключений – руководств для врачей. Всего четверть века назад в
первом из серии этих документов – в «Руководстве по диагностике сердечной недостаточности» экспертам
понадобилось уточнить, что «…термин ОСН часто используется исключительно для
обозначения острого кардиогенного отека легких, однако он может быть применен и к кардиогенному
шоку…», а далее рекомендовалось не использовать термин ОСН, а конкретизировать: либо отек легких,
либо кардиогенный шок.

Однако спустя всего одно десятилетие именно этот «нерекомендованный» термин и стал заглавным для нового издания
документа. «Руководство по диаг но стике и лечению ОСН» было подготовлено экспертами Европейского общества
кардиологов и Европейского общества интенсивной медицины . В нем и было сформулировано новое развернутое
определение ОСН:

ОСН – это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с
нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии.
Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или
посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения. ОСН может быть
самостоятельным, вновь возникшим (de novo) состоянием или острой декомпенсацией ХСН.

Это определение было принято за основу и фактически широко применяется на протяжении уже 15 лет, хотя в
последних двух версиях Руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности
(2012 и 2016 гг.) оно выглядит более лаконичным и полностью клиническим определением (патофизиологические
аспекты оставлены в стороне), но по существу изменилось мало:

ОСН – термин, описывающий быстрое возникновение или нарастание жалоб и
объективных расстройств, свойственных сердечной недостаточности. Это опасное для жизни состояние, требующее
неотложного внимания и обычно приводящее к госпитализации.

Однако и новая версия определения не вполне безупречна. Во-первых, что касается быстрого появляющихся или
нарастающих симптомов, то весьма свойственные ОСН одышка и отеки не являются для нее строго специфичными.
Например, причиной внезапно возникшей одышки может быть не ОСН, а пневмония, пневмоторакс, иная патология
легких, почек, головного мозга. Увеличение отеков на ногах также не всегда вызвано ОСН, причинами могут быть
нефротический синдром, флеботромбоз и т.д. Поэтому определения СН должно основываться не на симптомах, свойственных ей, а на симптомах, вызванных ею. Установление этой взаимосвязи является важнейшей задачей
диагностики и дифференциальной диагностики.

Наряду с выяснением принадлежности симптомов к ОСН имеет значение оценка динамики, субъективной тяжести и
прогностической значимости симптомов. Для больных ХСН характерно волнообразное или неуклонное и довольно быстрое
(за часы или дни, но может быть и недели) нарастание одышки и отеков, которое означает декомпенсацию ХСН,
являющуюся наиболее частой разновидностью ОСН. ОСН соответствует такая выраженность субъективных симптомов,
которую можно охарактеризовать как нестерпимость для больного (например,
субъективное удушье). В остальном симптомы – субъективные (жалобы больного) или объективные (физические,
лабораторные, инструментальные параметры) – для установления их принадлежности к ОСН должны оцениваться с точки
зрения того, какую опасность они представляют, т.е. их прогностической значимости.

Наша ответственность

В установленных законом случаях мы, прочие члены нашей Группы (в соответствии с приведённым ниже
определением), а также третьи
лица, имеющие к нам отношение, настоящим заявлением в прямой форме исключаем:

•Все условия, гарантии и прочие положения, которые в других случаях могут предусматриваться
законом, обычным правом или правом
справедливости;

•Любую ответственность за нанесение пользователю прямого или косвенного ущерба или вреда
посредством нашего веб-сайта, или в
связи с использованием либо невозможностью использования нашего веб-сайта и любых других веб-сайтов,
ссылающихся на наш веб-сайт
или на материалы, размещенные на нём, включая ответственность за (i) потерю дохода или прибыли, (ii)
утрату деловых возможностей,
(iii) упущенную выгоду или незаключённый контракт, (iv) потерю сбережений, (v) потерю данных, (vi)
потерю неосязаемых активов,
(vii) потерянное рабочее время, а также (viii) за любой другой ущерб или вред, причиненный в
результате правонарушения (включая
халатность), нарушения договорных условий и т.д., даже если это было предсказуемо.

Указанное выше не распространяется на нашу ответственность за причинение смертельного исхода или
нанесение телесных
повреждений, возникающих вследствие нашей халатности, а также на нашу ответственность за намеренное
введение в заблуждение или
искажение фактов в отношении существенного вопроса, и на любую другую ответственность, которая не
может быть исключена или
ограничена в соответствии с действующим законодательством.

Мы не гарантируем, что данный веб-сайт будет работать бесперебойно и безошибочно, что
неисправности будут устраняться, или что
данный веб-сайт или сервер, на котором находится данный сайт, не содержат вирусов или ошибок.

ПРОЧАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Обращаем ваше внимание на то, что в случае продажи нашей компании (или любой ее части) или
передачи ее в управление, имеющаяся
у нас информация может быть частью передаваемых активов; однако такая информация будет по-прежнему
использоваться исключительно в
соответствии с условиями Политики об обработке и защите персональных данных. Для целей контроля качества или обучения мы можем отслеживать или вести учет вашей переписки с
нами

Для целей контроля качества или обучения мы можем отслеживать или вести учет вашей переписки с
нами.

•Политика ООО
«АстраЗенека Индастриз» в области
обработки и обеспечения безопасности персональных данных• Политика
ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз» в области обработки и обеспечения безопасности персональных
данных

Основные причины хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность — не отдельная болезнь, а осложнение различных болезней сердца. У неё нет единой причины, и она может развиваться при множестве состояний, каждое из которых мешает сердцу эффективно качать кровь по всему организму.

Чаще всего ХСН формируется у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)⁴. Она сопровождается сужением артерий, которые снабжают сердце кровью и кислородом (коронарные сосуды), из-за чего миокард недополучает кислород, необходимый для его эффективного функционирования. Хотя ХСН — распространённое осложнение ИБС, она развивается не во всех случаях.

Артериальная гипертония, или высокое артериальное давление, — ещё одна частая причина развития сердечной недостаточности. В этом случае сердце испытывает дополнительную нагрузку, ведь ему приходится прокачивать кровь с большей силой и в большем объёме. Сначала сердце увеличивает свою работу, миокард утолщается, но постепенно его резервы истощаются, сокращения становятся не такими мощными и активными⁵.

Виды сердечной недостаточности

В зависимости от преобладания нарушений определенных функций сердца сердечная недостаточность бывает систолическая и диастолическая (рис. 5).

Систола — это сокращение камер сердца, диастола — расслабление. При систолической недостаточности нарушается сократимость левого желудочка и фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не превышает 50% от необходимого объема. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови. При диастолическом типе СН страдает наполнение желудочков во время расслабления — диастолы, фракция выброса желудочков при этом не страдает, но развиваются застойные явления в малом или большом кругах кровообращения, в отдельных случаях — в обоих. Перекачиваемой крови становится меньше из-за недостаточного кровенаполнения желудочков.

По месту возникновения СН бывает право- и левожелудочковая, а также тотальная.

Правожелудочковая недостаточность развивается при перегрузках правых отделов сердца. Чаще всего виной тому служат:

• пороки клапана легочной артерии и трикуспидального клапана, расположенного между правым предсердием и правым желудочком;
• хронические бронхолегочные болезни, острая пневмония, затяжной приступе бронхиальной астмы;
• перикардиты;
• выраженное ожирение.

В результате нарушается насосная функция правого желудочка, который качает венозную кровь в легкие, возникает застой венозной крови в большом круге кровообращения. Поэтому люди с правожелудочковой СН мучаются от отеков — кровь создает слишком большое давление в их венах, и жидкая составляющая крови вытесняется в ткани.

Левожелудочковая недостаточность характеризуется снижением объема выброса крови левым желудочком в аорту. Вместо этого кровь скапливается в сосудах легких, вызывая одышку и препятствуя дыханию. Развивается такая патология при гипертонии, инфаркте миокарда, пороках аортального и митрального клапанов, миокардитах и кардиомиопатиях.

Тотальная сердечная недостаточность характеризуется перегрузкой правого и левого отделов сердца.

В зависимости от сроков формирования и необходимости экстренной помощи сердечная недостаточность может быть острой и хронической.

Острая сердечная недостаточность

Острая СН — это резкое снижение сократительной способности левого или правого желудочка. Требует экстренной помощи и госпитализации в стационар.

Основные причины острой левожелудочковой недостаточности:

• инфаркт миокарда;
• пароксизмальные нарушения сердечного ритма;
• гипертонический криз;
• декомпенсация митральных и аортальных пороков сердца.

При острой левожелудочковой недостаточности застой в малом круге такой, что жидкая часть крови может попадать в воздушные ячейки легких с формированием отека легких. Это сопровождается появлением розовой пенистой мокроты в сочетании с резкой одышкой. Поэтому такое состояние называют еще «сердечной астмой».

Крайняя степень острой левожелудочковой СН — кардиогенный шок с падением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. При таком состоянии возникает резкое нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, появляется риск летального исхода.

Острая правожелудочковая недостаточность возникает реже, чем левожелудочковая. Она характеризуется выраженной одышкой, болями в области правого подреберья, отеками. Надавливание на печень вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша), печень болезненная при пальпации. Развитию острой правожелудочковой недостаточности предшествуют симптомы основного состояния, которые привели к недостаточности. Основные причины острой правожелудочковой недостаточности:

• инфаркт правых отделов сердца;
• тяжелый некупируемый приступ бронхиальной астмы, тяжелая пневмония;
• сдавление правых отделов сердца при перикардите;
• тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии;
• пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости (возникает в основном при травмах грудной клетки и заболеваниях легких).

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно. Симптомы могут усугубляться до критического состояния пациента. К утяжелению ХСН приводят чрезмерные физические нагрузки, перегревание в банях и на солнце, нервные стрессы, сопутствующие ОРВИ. 

Самые частые причины ХСН — это ИБС и гипертония, перенесенные инфаркты миокарда и миокардиты. Реже причинами ХСН становятся токсические кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма, заболевания перикарда и эндокарда, поражения сердца при коллагенозах.

Источники

1. Министерство здравоохранения РФ. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации. 
2. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Вечерский Ю.Ю. и др. Патогенез хронической сердечной недостаточности: изменение доминирующей парадигмы. Бюллетень сибирской медицины, № 4, 2007.
3. Desai A.S. et al. Eur Heart J. Effect of the angiotensin-receptor-neprilysin inhibitor LCZ696 compared with enalapril on mode of death in heart failure patients (англ.) // European Society of Cardiology. — 2015. — 28 May (vol. 36, no. 30). — P. 1990–1997. — doi:10.1093/eurheartj/ehv186.
4. Руководство по кардиологии (под ред. В.Н. Коваленко, 2008). Хроническая сердечная недостаточность (Л.Г. Воронков).

Классификация ХСН

В основе классификации отклонения лежит работоспособность сердечной мышцы. Чем хуже миокард перекачивает артериальную и венозную кровь, тем сильнее развивается сердечная недостаточность. Поэтому ее можно разделить на 3 типа.

1. Затрудненность фракции выброса левого желудочка более 50%. Дилатация отсутствует, но утолщаются стенки миокарда и расширяются предсердия с левой стороны. Давление наполнения внутри сердца увеличивается.
2. Систолическая функция левого желудочка уменьшается менее 40%. Мышца миокарда становится слабой, не справляется с насосной функцией.
3. Фракция выброса левого желудочка — в пределах 40-50 %. Серьезная патология отсутствует, но формируются симптомы недомогания.

Хроническую сердечную недостаточность подразделяют на разные категории в Америке и России. В Нью-Йорке было выделено 4 вида, в России 3 типа.

При создании классификации российскими учеными учитывают следующие факторы:

• визуальные симптомы;
• степень затрудненности гемодинамики;
• сохранение или нарушение обмена веществ;
• степень чувствительности организма пациента к употребляемым препаратам.

В России принято учитывать обе классификации, поэтому ХСН принято разделять на виды, указанные в таблице.

Болезнь развивается очень медленно. Поэтому при формировании одышки и хронической усталости рекомендуется незамедлительно производить диагностику у кардиолога. Если ХСН не обнаружить своевременно, это может привести к тяжелым последствиям, вплоть до инфаркта и смерти. Патология может перейти в терминальную стадию буквально за 1-2 года, особенно если у пациента присутствует сильная нагрузка на организм и полное отсутствие лечения. На поздних стадиях прием препаратов не приведет к результату.

Если лечение отсутствует при легкой и средней степени тяжести, осложнения могут развиться в области респираторного тракта. Появляются приступы удушья, отек легких, кардиогенный шок.

Когда патология только начинает развиваться, симптомы выявить затруднительно. Они начинают формироваться на второй степени, когда человек понимает, что его самочувствие ухудшается. Осмотр у врача требуется проходить незамедлительно. Можно начинать с терапевта, который даст направление к кардиологу после прослушивания легких и сердца.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Это обследование представляет собой непрерывную регистрацию работы сердца на ЭКГ в течение суток – с помощью специального портативного устройства, которое крепится на пациенте. Во время исследования пациенту рекомендуется вести обычный образ жизни – для максимально точного результата.

Холтер – это небольшой прибор, который закрепляется на поясе пациента, датчики закрепляются на груди. Сама процедура автоматизирована, пациенту не надо ничего делать с аппаратом. Во время холтеровского мониторирования пациент ведет дневник активности и отдыха, отмечает свое самочувствие. После того, как снимается прибор, данные с прибора и из дневника пациента вводятся в специальную программу, в которой анализируется эта информация и выводится суточная кардиограмма.

Суточное мониторирование позволяет отследить динамику работы сердца человека в течение более продолжительного времени, чем при обычной ЭКГ или замере уровня артериального давления. В результате мы получаем намного более полную и достоверную картину.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

СМАД — это автоматическое измерение артериального давления в течение суток и более (при необходимости) через определенные интервалы, согласно заданной программе (обычно каждые 15 минут днем и 30 минут ночью). На плечо пациента надевается манжета для измерения АД, соединенная с портативным монитором небольшого размера и веса (около 200 грамм), который пациент носит на поясе. Измерения проводятся в амбулаторном режиме, в условиях обычной активности пациента. Система обеспечивает автоматическое измерение пульса, систолического и диастолического артериального давления через установленные интервалы времени, на основании чего рассчитываются среднесуточные показатели артериального давления и пульса в дневной и ночной период, определяется степень ночного снижения и утреннего повышения артериального давления, реакция на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность давления и пульса в течение суток, выявляются эпизоды гипотонии. Для более точной оценки пациента просят вести дневник, в котором он описывает свое самочувствие и жалобы во время обследования, свою деятельность, физические нагрузки, указывает время принятия лекарственных средств, отмечает время сна и пробуждения. Единственным ограничением для пациента во время проведения СМАД является необходимость расслабления руки, на которой проводится измерение, для более точной регистрации.

Методика проста, безболезненна и весьма информативна. Она повышает точность оценки истинного уровня артериального давления особенно при подозрении на наличие начальной, нестабильной артериальной гипертонии.

УЗИ сердца. На обследовании врач может оценить особенности строения сердца, состояние камер и клапанов сердца, аорты, размеров сердечных полостей и величину давления в них, толщину стенок сердца, толщину миокарда, сократимость сердечной мышцы, скорость внутрисердечного движения крови.

УЗИ сосудов головы и шеи — это скрининговое обследование на наличие атеросклеротических изменений в стенках артериальных сосудов. УЗИ позволит уточнить состояние артерий и вен, питающих головной мозг, что позволит сделать выводы о наличии риска развития сердечно-сосудистых катастроф, а также увидеть проблемы в кровоснабжении головного мозга, шеи, головы и позвоночника.

Особенно УЗИ сосудов рекомендуется выполнять мужчинам старше 40 лет – к сожалению, у этой категории пациентов нередки изменения в состоянии сосудов, которые можно определить благодаря этом исследованию.

Признаки ХСН 2 класса

При ХСН сердечные камеры сильно расширяются, миокард слабеет. Поэтому сокращение сердца становится затруднительным. Гемодинамика ухудшается, кровь накапливается в большом кругу кровообращения. Если она находится там продолжительно, не способна направляться дальше, переходит к легочным сосудам, что формирует отек.

С малым кругом кровообращения все происходит аналогично, что вызывает сильную одышку и отек. К сердцу подходит меньше крови, поэтому возникает рефлекторная тахикардия.

Одышка

Это один из первых признаков развивающейся патологии. Для нее характерны следующие свойства:

• при только развившейся патологии одышка практически не возникает, может появиться при активной нагрузке;
• когда патология развивается, одышка возникает как в состоянии покоя, так и при нагрузке.

Если наступает затрудненность прохождения крови в кругах кровообращения, развивается сердечная астма. Человеку трудно находиться в лежачем положении, поэтому он начинает спать сидя или полусидя. По ночам развивается сильный, приступообразный кашель.

Одышка формируется из следующего патогенеза:

• первичное нарушение тока крови;
• осложнения в легочной системе с формированием отека и застоя венозного типа;
• сухой, надрывистый кашель;
• риск развития приступов удушья, если одышка и кашель появляются одновременно.

Если у пациента формируются приступы удушья, это первый признак обострения патологии.

Учащенное сердцебиение

При развитии ХСН тахикардия проявляет себя следующими особенностями:

• учащение ритма сердца при активной физической нагрузке на ранних стадиях патологии;
• при средней и тяжелой форме тахикардия проявляется постоянно, даже в период покоя;
• при прослушивании сердца определяется ритм галопа, то есть частота сердечных сокращений становится быстрой, отчетливой;
• учащенное сердцебиение наблюдается даже ночью, увеличивается более 120 ударов в минуту, что приводит к хронической бессоннице.

Как только болезнь достигает второй степени, учащенное сердцебиение наблюдается через 10 минут после начала физической активности. Чем тяжелее становится степень, тем больше требуется времени для развития тахикардии.

Отеки

Когда ток крови по кругам кровообращения замедляется, образуются периферические отеки. Они формируются по-разному для каждой степени патологии:

• начало — отеки отсутствуют;
• вторая стадия — отеки формируются на нижних конечностях, постепенно распространяясь на другие участки тела, могут локализоваться в тазу и около крестца, к вечеру усиливаются, утром не устраняются;
• терминальная стадия — отеки распространяются от таза к нижним конечностям, может развиваться выпот в брюшную полость (асцит).

Отек устраняется трудно, даже при помощи препаратов.