Сердечная недостаточность

4.Лечение

Магистральными направлениями являются восстановление проходимости воздухоносных путей, дыхательных движений, сердечной деятельности, сосудистого тонуса, объема и состава крови. Как правило, больного интубируют и подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких), либо применяют кислородную маску, назальный катетер и т.п. Симптоматически вводят бронходилататоры, спазмолитики, анальгетики или анестетики, стимуляторы дыхания, кровезамещающие и другие составы по показаниям.

Принимаются меры по дренированию, устранению инородных тел и скопившихся субстанций, дезинтоксикации, десенсибилизации и т.д.

Прогноз всегда серьезный, – слишком многое зависит от причин, вызвавших ОДН, от сопутствующих обстоятельств и осложнений, от индивидуальных факторов, но главное, – от своевременности и адекватности оказания доврачебной и медицинской помощи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие формы сердечной недостаточности.

По быстроте развития симптомов — острая и хроническая.

•  Острая сердечная недостаточность возникает при инфаркте миокарда, острой недостаточности митрального и аортального клапанов, разрыве стенок левого желудочка.

•  Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно. Острая сердечная недостаточность может осложнять течение ХСН.

В клинической практике хроническую систолическую сердечную недостаточность разделяют также по стадиям (см. ниже раздел 11.2 «Хроническая систолическая сердечная недостаточность»).

В зависимости от преимущественного поражения сердца — левожелудочковая и правожелудочковая.

•  Левожелудочковая сердечная недостаточность может быть вызвана перегрузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) или снижением его сократительной функции (например, при инфаркте мио­карда), т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою крови в малом круге кровообращения.

В зависимости от вида нарушения функций левого желудочка (снижение сократительной способности или нарушение расслабления) левожелудочковую сердечную недостаточность подразделяют на систолическую и диастолическую.

Перечень ООИ

Всемирной Организацией Здравоохранения был составлен целый список из более ста болезней, способных быстро и массово распространяться среди населения. Изначально, по данным на 1969 год, в этот список входило всего 3 заболевания:

• чума;
• холера;
• сибирская язва.

Однако позднее список был значительно расширен и все патологии, которые в него вошли, условно были разделены на 2 группы:

1. Заболевания, которые носят необычный характер и могут повлиять на здоровье населения. К ним относят:

• оспу;
• грипп человека;
• полиомиелит;
• тяжелый острый респираторный синдром.

2. Заболевания, любое проявление которых оценивается как угроза, поскольку эти инфекции способны оказывать серьезное влияние на здоровье населения и быстро распространиться в международных масштабах. Сюда же относят заболевания, которые представляют региональную или национальную проблему. К ним относят:

• холеру;
• легочную форму чумы;
• желтую лихорадку;
• геморрагические лихорадки (Ласса, Марбург, Эбола, лихорадка Западного Нила);
• лихорадку денге;
• лихорадку Рифт-Валли;
• менингококковую инфекцию.

В России к этим болезням добавлены еще две инфекции — сибирская язва и туляремия.

Все эти патологии характеризуются тяжелым протеканием, высоким риском смертности и, как правило, составляют базу для биологического оружия массового поражения.

Симптомы

Данная патология делится на:

• левожелудочковую форму– застой по малому кругу кровообращения;
• правожелудочковую форму– застой по большому кругу кровообращения;
• тотальную форму – признаки застоя по обоим кругам кровообращения.

Сердечная недостаточность классифицируется по степени тяжести:

1 степень тяжести – признаки данного заболевания проявляются в виде одышки и сердцебиения, возникают только при значительной физической нагрузке, которая раньше не провоцировала этого;

2 степень тяжести – возникновение симптомов происходит уже при небольшой физической нагрузке, либо в состоянии покоя. Эта степень делится на две подкатегории: 2А – сердечная недостаточность проявляет себя при незначительной физической нагрузке, на первый план выступают симптомы характеризующие недостаточность кровообращения по малому кругу, 2Б – одышка и сердцебиение появляются в покое, присоединяются признаки застоя по большому кругу кровообращения;

3 степень тяжести – помимо внешних проявлений сердечной недостаточности возникают изменения во внутренних органах в результате прогрессирующего недостатка кислорода.

Таким образом, основными симптомами сердечной недостаточности являются:

• одышка;
• цианоз (посинение) кожных покровов;
• головокружение и потемнение в глазах;
• отёки нижних конечностей;
• приступообразный кашель;
• быстрая утомляемость и слабость.

Приём кардиолога в наших клиниках

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Диагностика

Возникновение сердечной недостаточности связано с нарушениями в работе сердца. Соответственно, основным критерием в постановке диагноза является определение патологии, являющейся причиной данного состояния. Для этого проводят ряд диагностических процедур:

• электрокардиография;
• эхокардиография;
• рентгенологические исследования органов грудной клетки;
• радиоизотопная диагностика.

Лечение

Больным с сердечной недостаточностью рекомендуется режим с ограничением физических нагрузок, сбалансированная по белкам и микроэлементам диета с ограничением соли.

Медикаментозное лечение:

Стадии заболевания

Застойная сердечная недостаточность проявляет себя в трех стадиях, каждая из которых характеризуется особым перечнем симптомов:

• Начальная первая стадия. В этот период развития болезни, пациенты отмечают повышенную утомляемость, тахикардию, беспокойный сон. При небольшой физической активности, человек ощущает отдышку, учащение пульса. 
• Вторая стадия недуга характеризуется постоянным чувством усталости, повышенным сердцебиением. В этот период четко диагностируется право- или левосторонняя недостаточность.
• Третья, завершающая стадия, влечет за собой серьезные изменения в организме. На данном этапе проявляется легочная недостаточность, возможно развитие цирроза печени, нарушения в работе кишечника. Если к этому времени лечение не дало положительных результатов, пациента ждет летальный исход.

Лечение сердечной недостаточности

Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие. В особо тяжелых случаях проводится хирургическое лечение.

Диуретики используются с 50-х годов 20-го столетия. Препараты помогают работе сердца, стимулируя выведение избытка соли и воды с мочой. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, облегчается кровоток.

Наиболее важной при сердечной недостаточности является группа препаратов, производных растения наперстянки или «сердечные гликозиды». Эти лекарственные вещества впервые были открыты в 18 веке и широко применяются по сей день

Сердечные гликозиды влияют на внутренние обменные процессы внутри клеток сердца, увеличивая силу сердечных сокращений. Благодаря этому ощутимо улучшается кровоснабжение внутренних органов.

В последнее время для лечения сердечной недостаточности применяются новые классы лекарств, например, сосудорасширяющие средства (вазодилататоры). Эти препараты в первую очередь влияют на периферические артерии, стимулируя их расширение. В результате, благодаря облегчению тока крови по сосудам, улучшается работа сердца. К сосудорасширяющим средствам относятся нитраты, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.

В экстренных случаях проводят хирургическое вмешательство, что особенно необходимо, когда недостаточность вызвана нарушениями со стороны сердечных клапанов.

Существуют ситуации, когда единственным способом сохранения жизни пациенту является пересадка сердца.

По подвигу и награда…

Ангиопластика и стентирование артерий

• Стоимость: 100 000 — 250 000 руб.
• Продолжительность: 40 минут
• Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Подробнее

Не скрою, лечение таких больных, помимо опыта, требует немалых сил и времени от врача и большого педантизма в выполнении назначений от пациента. Однако было бы слишком самонадеянно приписывать все успехи в лечении сердечной недостаточности только себе, как лечащему врачу. Огромную роль имеет возможность быстро и точно диагностировать основное заболевание, ставшее причиной сердечной недостаточности. В 50% случаев – это ишемическая болезнь сердца, выявление и лечение которой с помощью и значительно облегчает последующую коррекцию миокардиальной слабости

Не менее важно для успешного лечения выявление самых ранних, так называемых «доклинических» (т.е. до проявления жалоб) форм сердечной недостаточности, что возможно только при применении инструментальных методов исследования: эхокардиографии, Холтер-мониторирования, нагрузочных проб.
Центр эндохирургии и литотрипсии обладает не только самой современной аппаратурой, но и специалистами высокой квалификации, что необходимо для выявления и своевременного лечения сердечной недостаточности

Все эти условия помогают успешно осуществить задачу длительного сохранения активной жизни у одной их самых тяжелых категорий пациентов с болезнями сердца – больных сердечной недостаточностью. Но и награда высока: за последние 5 лет среди 187 моих пациентов с сердечной недостаточностью не было ни одного летального исхода!

«Барахлит», «кашляет», «чихает»… Кто виноват?

Существует множество причин развития сердечной недостаточности

Среди них наиболее важное место занимает или недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Ишемия, в свою очередь, бывает вызвана закупоркой сосудов сердца жироподобными веществами.
Инфаркт также может стать причиной сердечной недостаточности вследствие того, что какая-то часть ткани сердца отмирает и зарубцовывается.
Артериальная гипертония — еще одна распространенная причина развития недостаточности

Сердцу требуется намного больше усилий, чтобы продвигать кровь по спазмированным сосудам, что приводит, в результате, к увеличению его размеров, в частности, левого желудочка. В дальнейшем развивается слабость сердечной мышцы или сердечная недостаточность.
К причинам, влияющим на развитие сердечной недостаточности, относятся и сердечные аритмии (нерегулярные сокращения). Опасным для развития заболевания считается количество ударов более 140 в минуту, т.к. при этом нарушаются процессы наполнения и выброса крови сердцем.
Изменения со стороны клапанов сердца приводят к нарушениям наполнения сердца кровью и также могут явиться причиной развития сердечной недостаточности. Проблема обычно бывает вызвана внутренним инфекционным процессом (эндокардитом) или ревматическим заболеванием.
К факторам риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, а, в конечном счете — сердечной недостаточности можно также отнести избыточный вес, малоподвижный образ жизни, алкогольную и наркотическую зависимость, гормональные нарушения.

Какой может быть сердечная недостаточность?

Две основные стадии заболевания – хроническая и острая. Их отличие заключается в скорости развития и течении патологического процесса. Хроническая форма развивается медленно, больной не испытывает сильных физиологических потрясений. Недуг может негативно воздействовать на сердце в течение продолжительного времени и лишь единичный болевой приступ укажет на наличие серьезных проблем. Острая форма развивается быстро, в течение нескольких минут. Одним из ярких симптомов данного состояния является сердечная астма и отек легочной ткани. При этом состоянии больной испытывает удушье, головокружение, часто доходит до потери сознания.

В свою очередь хроническая форма бывает четырех типов:

• Тип первый. Общее физическое состояние остается прежним, но при подъеме по лестнице начинает проявляться одышка.
• Тип второй. При ускоренном шаге и подъемах по лестнице наблюдается одышка. Физическая нагрузка приводит к быстрому утомлению. 
• Тип третий. Признаки сердечной недостаточности проявляются при ходьбе и небольших физических нагрузках. В состоянии покоя человек не испытывает дискомфорт. 
• Тип четвертый. Даже в состоянии покоя больной испытывает неприятные симптомы. А при небольшой нагрузке, состояние резко ухудшается.

Причины сосудистой недостаточности

Острая разновидность возникает при разных кардиологических патологиях, массивных кровопотерях, при отравлениях, тяжелых инфекциях, надпочечниковой недостаточности, органическом поражении нервной системы, обширных ожогах, черепно-мозговых и общих травмах.

Первопричинами хронической формы выступают вегетативные и неврологические факторы, органические поражения ствола мозга и сердца, при которых наблюдается гипотония с постоянным низким артериальным давлением и как следствие с постоянной системной гипоксией органов и систем, невозможностью адекватной перфузии тканей при возрастающем потреблении вследствие нагрузок.

Лечение

Хирургическое вмешательство при острой сердечной недостаточности малоэффективно и показано только в редких случаях, потому схема купирования и лечения состояния полностью привязана к лекарственным препаратам.

Стабилизация состояния больного

Для купирования острой фазы сердечной недостаточности необходимо:

1. Прекратить паническую атаку и обезболить пациента препаратами дротаверина и парацетамола. Наркотические обезболивающие средства показаны только в самых крайних случаях, поскольку повышают риск летального исхода и требуют тщательного дозирования.
2. Восстановить сократимость обоих желудочков и кардиальную активность в целом. Применяются препараты дофамина и сердечные гликозиды. Запрещены при доказанном инфаркте.
3. Разгрузить сердце для восстановления нормального кровотока на минимально приемлемом уровне. Возможно применение диуретиков, органических нитратов, бета-блокаторов, а также транквилизаторов и фенобарбитала в точно рассчитанной дозировке.

Как правило, приведенные меры позволяют стабилизировать состояние пациента и восстановить сердечную деятельность.

Поддерживающая терапия

В качестве поддерживающей терапии применяют:

1. Кортикостероиды внутривенно курсом до 4 недель.
2. Бронхолитики.
3. Ангиопротекторы.
4. Противотромбические препараты, помогающие восстановить реологические свойства крови. Оптимальный выбор — Фазостабил, который блокирует синтез тромбоксана А2 и препятствует формированию венозных тромбов.

Симптоматика болезни

Симптомы застойной сердечной недостаточности могут проявляться постепенно. На начальных стадиях развития недуга неприятные ощущения возникают только при физических нагрузках. В процессе прогрессирования заболевания, симптомы проявляются все чаще, в независимости от физической активности пациента. Поначалу больные отмечают появление:

• одышки
• учащенного сердцебиения
• слабости

Позже, к этим признакам присоединяется:

• боль в правой стороне подреберья
• отечность на ногах
• увеличение живота

Легкая одышка перерастает в удушье с назойливым кашлем. Прогрессирование болезни характеризуется цианозом пальцев, мочек ушей. Больной ощущает холод в руках и ногах. Первичные отеки ног перерастают в отечность живота, поясницы, бедер, половых органов. Поскольку застойная сердечная недостаточность — это не самостоятельное заболевание, а следствие нарушения в работе клапанов, желудочков и миокарда, к вышеперечисленным симптомам присоединяются признаки основного заболевания.

Печальные факты

Между тем, прогноз СН неблагоприятен, если не сказать – фатален. При появлении некоторых первичных симптомов заболевания (например, отека легких) сразу же возникает угроза летального исхода. Данные статистики неутешительны – в течение 3-5 лет от сердечной недостаточности умирает 50% больных, а через 9 лет в живых остается лишь 0,2%, конечно, при условии, что при этом не проводилось соответствующее лечение заболевания.
Обычное медикаментозное лечение позволяет лишь поддерживать жизнь таких больных в состоянии глубокой инвалидности с частыми госпитализациями. Конечно, есть радикальный способ помочь им – пересадить новое сердце. Однако существенные ограничения для данного вмешательства (возрастной лимит, дороговизна операции, отсутствие достаточного количества донорских сердец) делает его нереальным для большинства страдающих СН. Сейчас начали говорить о новом, многообещающем методе восстановления одряхлевшей мышцы сердца, основанном на посадке так называемых «стволовых» клеток. Но, к сожалению, для практического использования – это дело довольно отдаленного будущего.

Последствия ОСН

Острая сердечная недостаточность опасна сама по себе, к тому же имеет ряд осложнений, зачастую летальных:

• Кардиогенный шок. Летальность приближена к 100%. Возникает при критическом снижении артериального давления. Даже в случае, если пациент выживает, средний срок жизни составляет около 2 лет при постоянном контроле со стороны кардиолога.
• Отек легких с вероятностью асфиксии и невозможности самостоятельного дыхания. Возникает вследствие нарушенного газообмена и венозного оттока. При полном выведении из легких жидкости и купировании всех признаков интоксикации есть шансы выживания больного.
• Инфаркт миокарда, увеличивает вероятность летального исхода на 30-40%. Возникает из-за острого нарушения кровоснабжения в кардиальных структурах
• Инсульт. Характерное поражение церебральных структур из-за нарушения питания. Сопровождается отмиранием активных нейронов в пораженной области.

Причины

Легочная гипертензия приводит к нарушению обогащения крови в альвеолах кислородом. Вследствие этого миокардом правого желудочка усиливается сердечный выброс с целью снижения гипоксии тканей (нехватки кислорода). Со временем из-за чрезмерной нагрузки мышцы правых отделов сердца разрастаются.

Выделяют несколько групп факторов, являющихся причинами возникновения недуга:

Под воздействием сосудистых факторов артерии сужаются. Это происходит из-за закупорки тромбом или утолщения сосудистых стенок вследствие воспалительного процесса.

В медицинской практике заболевание чаще всего развивается на фоне:

• пневмосклероза;
• легочных васкулитов;
• эмфиземы;
• тромбоэмболии;
• отека легких;
• стеноза артерии легких.

Симптомы

Заболевания сердца обладают схожей симптоматикой и выражаются болью в грудной области, отдающей, как правило, в левую сторону (лопатку, локоть, челюсть и шею). Исключением не является и левожелудочковая недостаточность. В этом случае клиническую картину дополняют еще такие симптомы:

• лихорадка; резкие скачки АД;
• сбивчивое дыхание; тяжелая одышка; кашель;
• потемнение в глазах; головокружение; обмороки;
• аритмия; увеличение ЧСС;
• отечность конечностей;
• патологическое увеличение шейных вен;
• увеличение печени, асцит;
• синюшность кожи.

При прогрессировании левожелудочковой недостаточности симптомы заболевания наблюдаются даже в покое. У пациентов с хронической формой заболевания нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность в виде отека легких или сердечной астмы.

Лечение

Нужно знать, что проявления острой сердечной недостаточности, могут угрожать жизни пациента. Поэтому лечение недуга следует проводить незамедлительно. Принципы лечебного процесса заключаются в нормализации общего состояния больного и сведению негативных проявлений к минимуму:

• Если причина обострения недуга заключается в нарушении сердечного ритма, все меры должны быть направлены на коррекцию нормальной частоты сокращений сердечных мышц. 
• Если виной ухудшения самочувствия больного является недавно пережитый инфаркт миокарда, проводятся мероприятия, помогающие восстановить коронарный кровоток пораженных артерий. 
• При обнаружении травм, разрыва миокарда, клапанной системы сердца проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Помимо этого, используются такие методы лечения:

• Терапия при помощи кислородных ингаляций. 
• Введение пациента в легкий сон, способствующий быстрейшему выздоровлению. 
• Применение обезболивающих препаратов.
• Использование средств стимулирующих работу сердца. 
• Ограничение потребления воды пациентом и параллельное использование мочегонных препаратов. 
• Назначение сосудорасширяющих лекарственных средств.