Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам

Терминальные состояния: признаки и симптомы

Терминальные состояния это крайне тяжелые и весьма опасные для жизни степени угнетения жизненных функций организма. К этому надо добавить, что тяжелые стадии шока III—IV степени также весьма близки к терминальным состояниям.

Причины терминальных состояний: острая кровопотеря, травматический и операционный шок, отравление, асфиксия, коллапс, тяжелая острая интоксикация (сепсис, перитонит и др.), нарушения коронарного кровообращения, электротравма и т. д.

Признаки терминальных состояний несколько различны, в зависимости от их стадии и формы. В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий – преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония. При агонии наблюдается: отсутствие сознания и рефлексов, резкая бледность кожных покровов, синюха в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, тоны сердца приглушены. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц.

Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. Состояние клинической смерти продолжается 5—7 минут, в этот период человек не должен считаться мертвым, так как еще может быть оживлен.

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания
2. Отсутствие самостоятельного дыхания
3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки
2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)
3. Бледность, цианоз кожного покрова.

Если не были приняты экстренные и эффективные меры по оживлению (реанимации), то клиническая смерть переходит в необратимое состояние биологической смерти, при котором никакие меры оживления результатов уже не дают.

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные:

• отсутствие сознания
• отсутствие дыхания, пульса, артериального давления
• отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные:

• электроэнцефалографические
• ангиографические

3. Биологические:

• максимальное расширение зрачков
• бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов
• снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

• ранние признаки
• поздние признаки

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

Если в ходе реанимации самостоятельное дыхание, сердцебиение не восстанавливаются, а зрачки остаются широкими в течение 30 минут и помощи нет, следует считать, что наступила биологическая смерть пострадавшего.

Интрацеребральные мероприятия

1. Фармакологические
   методы.На данный
   момент отсутствуют, с точки зрения доказательной медицины, эффективные и
   безопасные методы фармакологического воздействия на головной мозг в
   постреанимационном периоде. Целесообразно применение перфторана: уменьшает отек
   головного мозга, выраженность постреанимационной энцефалопатии и повышает
   активность коры мозга и подкорковых структур, способствуя быстрому выходу из
   коматозного состояния.
2. Физические методы. Гипотермия наиболее многообещающий метод нейропротекторной
   защиты головного мозга.

Терапевтический эффект гипотермии обеспечивается
реализацией следующих механизмов:

• сохранение пула АТФ и улучшение утилизации глюкозы тканью
  мозга;
• ингибирование деструктивных энзиматических реакций;
• супрессия свободнорадикальных реакций и ингибирования
  аккумуляции продуктов липидной пероксидации;
• уменьшение внутриклеточной мобилизации Са2+;
• протекция пластичности липопротеинов цитоплазматических
  мембран;
• снижение потребления О₂в регионах головного мозга с низким
  кровотоком;
• снижение внутриклеточного лактат-ацидоза;
• ингибирование биосинтеза и продукции эксайтотоксичных
  нейротрансмиттеров;
• снижение нейтрофильной миграции в зонах ишемии;
• снижение риска развития цитотоксического и вазогенного отека
  головного мозга.

Выявлено, что снижение температуры
тела на 1°С в среднем уменьшает скорость церебрального метаболизма на
6–7%.

По современным рекомендациям
Европейского совета по реанимации 2005 года, пациентам без сознания, перенесшим
остановку кровообращения, необходимо обеспечить проведение гипотермии тела до
32–34 °С в течение 12–24 часов.

Реабилитация в клинике «Времена года»

Продолжительность коматозного периода
может составлять от нескольких недель до 12-16 месяцев и более. Возможно
несколько вариантов выхода из комы. Наиболее благоприятной является
ситуация, при которой отмечается восстановление личностных характеристик с
наличием продуктивного контакта. Завершение
интенсивной терапии и подключение современных методов физической реабилитации
позволяет преодолеть неврологический дефицит и постепенно восстановить
сознание, и двигательную активность пациента, в ряде случаев достаточную для
элементарного самообслуживания и постепенному возврату в социальную среду.Степень восстановления неврологических функций при этом может быть различной.

Возможен и выход из комы в так
называемое состояние «малого сознания», которое еще называют вегетативным
состоянием. Это собирательный термин, объединяющий в себе ряд неврологических
синдромов (акинетический мутизм, аппалический синдром, синдром
«электро-функционального молчания» и т.д.). Главной отличительной особенностью
этого состояния является отсутствие осознания пациентом себя и окружающей среды
с полным отсутствием мыслительной активности. Вегетативное состояние
подразделяется на персистирующее, при котором сохраняются теоретические шансы
на восстановление личностных характеристик, и хроническое, когда вероятность
положительных неврологических сдвигов минимальна. Критериев, позволяющих с
большой точностью оценить вероятность благоприятного неврологического исхода, в
настоящее время не существует.

Лечение пациентов с персистирующим
или хроническим вегетативным состоянием заключается в проведении комплекса
реабилитационных мероприятий, профилактике и лечении осложнений, уходе.

Нейрореабилитация заключается в
полимодальной стимуляции, направленной на активизацию чувствительных,
двигательных анализаторов, восстановление речевой продукции и т.д. (подробнее
см. раздел «Содержание комплекса восстановительного лечения (нейрореабилитации)
Определенное место в комплексе лечебных мероприятий занимает лекарственная
терапия, направленная на активацию отдельных медиаторных систем, уменьшение
выраженности спастического синдрома, судорожной готовности. Высокая вероятность
развития гнойно-инфекционных и трофических расстройств обусловливает
первостепенную значимость мероприятий по уходу, необходимости поддержания
положительного питательного статуса.

Прогноз

Коматозное состояние в течение 48 и
более часов выступает предиктором плохого неврологического исхода. Если через
72 часа после остановки кровообращения неврологический дефицит составляет ≤ 5
баллов по шкале ком Глазго, в отсутствие двигательной реакции в ответ на
болевое раздражение или зрачкового рефлекса, это является предиктором развития
персистирующего вегетативного состояния у всех больных.

Концентрация в плазме нейронспецифической
энолазы (NSE) > 22 мкг/л (80% чувствительность и 100% специфичность), которая
определяется в течение I-й недели после перенесенной остановки
кровообращения, ассоциируется с развитием персистирующей комы.

Уровень астроглиального протеина
S-100 > 0,7 мкг/л в первые 24 часа постреанимационного периода ассоциируется
с плохим неврологическим исходом.

Современные принципы интенсивной терапии

Терапия постреанимационного периода
осуществляется по следующим принципам: экстракраниальные и интракраниальные
мероприятия.

Экстракраниальные мероприятия:

1. Так как уровень мозгового
кровотока становится зависимым от уровня среднего артериального давления, в
первые 15–30 минут после успешной реанимации рекомендуется обеспечить
гипертензию (САД

2. Поддержание нормального уровня
РаО₂и РаСО₂.

3. Поддержание нормотермии тела.
Риск плохого неврологического исхода повышается на каждый градус > 37 °С.

4. Поддержание нормогликемии
(4,4–6,1 ммоль/л). Гипергликемия ассоциируется с плохим неврологическим
исходом.

5. Поддержание уровня гематокрита в
пределах 30–35%. Проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение
вязкости крови, которая значительно повышается в микроциркуляторном русле
вследствие ишемии.

6. Контроль судорожной активности
введением бензодиазепинов.

Чем Ваше отделение АРО отличается от аналогичного в городской больнице?

Ключевых отличий много. Учитывая малый коечный фонд, хорошо укомплектованный штат врачебного и сестринского персонала, мы можем обеспечить индивидуальный подход и высокое качество оказания неотложной медицинской помощи каждому пациенту.   

В отношении оснащения оборудованием и аппаратурой, то в целом, мы находится в равных условиях, однако, в частной клинике процедура комплектации расходным материалами и текущий ремонт оборудования происходят гораздо быстрее. Как результат, в условиях частной клиники реанимация более аппаратно укомплектована, чем обычная больница, где на все регулярно не хватает финансирования.

Что касается медикаментов, то в городском здравоохранении действует единая система государственных закупок медикаментов, в соответствии с которой при существовании дженериков для любого оригинального фирменного препарата в горбольницу будут закупаться именно дженерики. В случае с нашей клиникой, вы можете быть уверены, в оригинальном происхождении закупаемых лекарственных препаратов.

Устройство реанимационного отделения

В западных фильмах нередко можно увидеть сюжет, когда больной попадает в отделение реанимационной терапии, ему оказывают помощь, а затем оставляют в комфортной одиночной палате. Это не выдумка режиссёров, но и не обычная практика. Реанимационное отделение обычно включает в себя две палаты, в каждой из которых одновременно могут находиться до 6 человек. Такое количество утверждено соответствующим приказом Министерства здравоохранения. При каждой палате реанимации работает круглосуточный пост врача, поскольку помощь человеку может срочно понадобиться в любое время дня и ночи. Это не только российские реалии, подобная схема работает и в других странах.

Самых тяжёлых больных стараются собрать в одной палате, чтобы обеспечить постоянное наблюдение за их состоянием. Считается, что даже самое современное медицинское оборудование не обеспечит контроль за состоянием больного лучше, чем личное присутствие врача. Кроме того, дежурный врач, который находится рядом с больным, сможет в случае необходимости незамедлительно оказать ему помощь.

Не все знают, но в реанимационном отделении нет разделения пациентов по полу и возрасту. В одной палате могут оказаться мужчины, женщины и дети. Иногда некоторое зонирование врачи могут организовать при помощи специальных ширм, но это всё равно не отдельная палата, поэтому если к одному пациенту придут посетители, то остальные вынуждены будут с этим мириться. Согласитесь, нахождение в палате чужих незнакомых людей может доставлять дискомфорт.

Вспомним и ещё об одной особенности реанимационного отделения. Туда попадают люди в тяжёлом состоянии, пациенты могут находиться без сознания или не контролировать себя. Они не могут сами себя обслуживать, поэтому вся “грязная” работа достаётся медицинскому персоналу. Показывать “изнанку” процесса родственникам тоже не стоит. Людям приятнее видеть, что их родной человек получает весь необходимый уход, начиная с подключения ко всем необходимым системам жизнеобеспечения, заканчивая соблюдением личной гигиены. Это важный вопрос, но он не требует длительного и регулярного нахождения в палате.

Существуют правила, которым подчиняется медицинский персонал, вопрос посещения пациентов родственниками тоже регламентирован, но в правилах бывают исключения. Врачи стараются налаживать коммуникацию с родственниками больных, но нужно с пониманием относиться к ситуациям, когда посетителей могут попросить срочно покинуть реанимационный зал. Главное для врачей — состояние больного, если ему стало хуже и требуются реанимационные мероприятия, то становится не до церемоний.

Белый кокон

Из гигантского аппарата КТ вывозят пожилую полную женщину в кислородной маске. На мониторе видны ее легкие. Они в белых коконах, от которых тянутся паутинные щупальца по всем легким. Эти белые коконы и называют матовым стеклом. У женщины 90 процентов поражения легких. 

Поражение лёгких от 5 процентов до 50 может произойти за 2 дня

Врач показывает, как выглядели легкие пациентки три и пять дней назад. Меньше белой паутины, но очень, очень быстро она разрастается, становится густой. Женщину на каталке везут в реанимацию, над виском у нее большая родинка. 

Врачи говорят, что ковидная пневмония отличается от обычной так же, как Земля от Марса. Это разные планеты. Обычная пневмония проявляется на КТ затемнениями, ковидная — этими белыми коконами, матовым стеклом. 

• Ирина Белоглазова — заведующая терапевтическим отделением №4

• Ирина Белоглазова

— Пневмония, воспаление легких — это в привычном для всех понимании — одно заболевание, COVID-19 вызывает в легких совсем другой процесс, — объясняет Ирина Белоглазова, врач-пульмонолог, заведующая терапевтическим отделением №4. — Возникает поражение легких вирусом и чрезмерно активной иммунной системой. Это известное состояние — вирус гриппа, например, также способен поражать легкие. Но у вируса COVID-19 есть свои особенности. 

Врачи в конце мая поняли, что с течением ковида происходит что-то не то, рассказывает Ирина Белоглазова.

«У нас появились более агрессивно и скоротечно болеющие пациенты, которые хуже стали отвечать на применяемые до этого схемы лечения, пациенты более молодого возраста», — говорит она. После исследований был выявлен «индийский» штамм, который подтвердил догадки медиков.

— Я надеюсь, что эта ситуация пойдет на спад. Этот ковид очень быстротечен, с серьезными последствиями. Некоторые больные вынуждены дышать кислородом и дома, после выписки, с помощью кислородных концентраторов, — отмечает пульмонолог. — Предположить характер течения болезни у данного конкретного больного не так просто. Если больной поступил и мы видим, что у него не очень легкое состояние, а на следующий день он значимо хуже, значит, это неблагоприятный вариант развития болезни. 

Иногда пациенты проводят в больнице несколько месяцев

Есть другая категория пациентов, и это в основном пожилые люди, у которых нет бурной клинической картины — запредельной температуры, кашля, они не ощущают одышку, говорят, что чувствуют себя неплохо. И вдруг на 5–6-й день сатурация достаточно резко снижается, мы делаем КТ и там 60–90% поражения легких, — заключает врач. 

Теперь больным требуется более жесткий мониторинг, более частый контроль КТ. Причем и анализы не всегда коррелируют с отрицательной клинической и рентгенологической динамикой. 

— Мы в доковидной эре привыкли ориентироваться на лабораторные показатели, — рассказывает Ирина Белоглазова. — Если лейкоциты снижаются, С-реактивный белок уменьшается — значит, все хорошо. При ковиде — не тут-то было, он очень коварен — вроде и С-реактивный белок меньше, и сатурация в норме, а мы делаем КТ и там видим прогрессирующее поражение легких. Работа с пациентами стала просто ювелирной. Нам нужно очень тщательно, детально мониторировать их состояние, лавировать по острию болезни приходится с каждым больным, исключительно индивидуальный подход — подбор тактики, комбинации лечения. 

В этом отделении лежат два пациента. Толстый и тонкий. Мужчина средних лет с ожирением и спортивный, молодой парень. Мужчина привит. Он постоянно ходит по коридорам, желает общаться и ведет себя крайне энергично. Спортивный, молодой лежит пластом на высокопоточном кислороде и не может подняться. Он не вакцинировался. «Вот, понаблюдайте эффект от прививки в действии, — говорят врачи, — небольшой процент заболевает, но переносят они гораздо, гораздо легче».

Учитывается ли мнение пациента?

Казалось бы, если врачи ставят во главу угла здоровье пациента, то они должны обеспечивать ему не только физический, но и моральный комфорт, поэтому вопрос о посещении родственников должен решаться совместно с больным. Это не совсем так. Если больной находится в сознании и может высказать свои пожелания насчёт визитов, его мнение будет учтено, если не будет выявлено противопоказаний.

Кстати, далеко не все больные хотят, чтобы в ним приходили родственники и друзья. Некоторые, наоборот, стараются избегать подобных встреч, чтобы их близкие меньше переживали. Часто так поступают люди, которые в результате несчастных случаев получили увечья. В этом случае врачи извиняются перед родственниками и обсуждают дальнейшие возможности посещения индивидуально.

Сотрудникам реанимационных отделений важно развивать коммуникативные навыки, как бы странно это не звучало. Им приходится общаться с родственниками пациентов и сообщать им новости, как хорошие, так и плохие

Нужно понимать, что родственники пациентов тоже находятся в состоянии стресса, кроме того, они в большинстве своём не имеют медицинского образования и не владеют необходимой терминологией. Гораздо лучше, если медики общаются с посетителями “на их языке”, доступно и спокойно поясняя истинное положение дел. Иногда состояние больного может быть не таким тяжёлым, как кажется на первый взгляд.

Хотя сообщать плохие новости родственникам тоже приходится врачам, и это отдельная тема. В реанимацию попадают пациенты в тяжёлом состоянии, спасти, к сожалению, удаётся не всех. Задача врача заключается в том, чтобы сообщить родственникам новость максимально аккуратно, чтобы не причинить дополнительной боли. С этой точки зрения врач должен быть и хорошим психологом.

«Нам сложно докричаться до пациента сквозь противочумные костюмы»

Тимур Лесбеков, заведующий отделением кардиохирургии Национального научного кардиохирургического центра. Во время вспышки Covid-19 возглавлял отделение интенсивной терапии, куда привозили самых тяжёлых пациентов со всей страны

Тимур Лесбеков / Фото Герарда Ставрианиди

Сложно описать, что чувствует человек с Covid-19, когда возвращается в сознание. Пациент, очнувшись в обычной реанимации, видит лицо врача. В той реанимации, в которой мы работали, человек просыпается, а перед ним стоит некто в амуниции. Нам сложно докричаться до пациента сквозь противочумные костюмы и объяснить, что мы медики, что его не захватили инопланетяне. Некоторые пугаются. Выходя из долгой комы, люди испытывают колоссальный стресс, хотя бы потому, что не могут понять, что происходит.

Разговаривать в реанимации пациенты не могут, потому что у них трубка либо во рту, либо в горле. В обоих случаях голосовые связки не могут вибрировать так, чтобы генерировать звуки. Пациентам физически сложно даже глаза открыть.

Если им что-то нужно, показывали жестами. Мы распечатали крупный алфавит, чтобы они могли показывать на буквы. Несколько недель находясь в таком состоянии, многие теряют навык письма, у них не получается чётких символов.

Первое, о чём просят, очнувшись, – это пить. Даже боль не так доминирует, как жажда. Долго находящаяся во рту трубка высушивает всю слизистую оболочку. Чтобы это нивелировать, губы смазываются витамином Е или гигиеническими помадами, полость рта промывается, зубы чистятся.

Просьбы разные: кто-то просит есть, другой – поговорить с ним, потому что нет ни смартфона, ни телевизора, никакого общения, а люди в этом нуждаются.

Одному больному аппарат искусственной почки казался монстром, он всё время пытался от него отстраниться, пнуть. Возможно, это были галлюцинации.

Один из выздоровевших пациентов, когда пришёл в себя, не мог трезво оценить ситуацию. Когда его сознание более или менее прояснилось, у него появились слёзы от осознания того, в какую перипетию он попал. Ведь бороться приходится долго. Человек, проведший месяц в лекарственной коме, потом ещё месяц пытается оправиться от неё. Это даётся очень сложно и истощает морально.

«Иногда пациенты не понимают, почему их госпитализируют»

Были и такие пациенты, которые говорили, что их нужно выписать, что они не больны и с ними всё хорошо. К примеру, говорили, что намерены жить ровно столько, сколько бог им отмерил.

Пациентов с гипоксией, как правило, нет в отделениях, мы этого не допускаем. Таких обычно привозят. Они, простите, синего цвета. В тканях катастрофически не хватает кислорода. Они не могут не то чтобы шевелиться, а даже говорить. На эмоции, мысли, сознание – на всё это, в прямом смысле, не хватает воздуха.

Чаще всего поступают пациенты в гораздо лучшем состоянии. Иногда они не понимают, почему их госпитализируют. В таких случаях хорошо работает визуализация. Мы делаем компьютерную томографию, показываем пациенту состояние его лёгких, чтобы он осознал реальность угрозы своей жизни. После этого, как правило, вопросы отпадают.

Почему пациенты не доверяют? Эта ситуация не сложилась в один момент. Это всё копилось и росло как снежный ком. Вспомните 90-е годы, когда ничего не было, а невозможно ведь определить диагноз и оценить риски, когда под рукой только фонендоскоп и молоток. Сейчас ситуация улучшается. Есть довольно большое количество людей, которые с уважением относятся к нашему труду. Как правило, это те, кого врачи спасли, они благодарны. Нам этого достаточно.

Какими стандартами и нормативными актами регулируется работа отделения анестезиологии и реанимации Международной клиники Медика24? Они отличаются от других частных или государственных лечебных учреждений?

Основными нормативными документами, регулирующими ежедневную деятельность отделения анестезиологии и реанимации Международной клинике Медика24, являются Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ № 554н от 27.08.2018 г. «Профессиональный стандарт «врач-анестезиолог-реаниматолог», Приказ Министерства здравоохранения РФ № 919н от 15.11.2012 г. «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю анестезиология и реаниматология», Приказ Минздрава РФ № 183н от 02.04.2013 г. «Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

Соблюдение требований этих нормативных документов, обязательных для всех видов лечебных учреждений в Российской Федерации, существенно повышает качество медицинской помощи реанимационным пациентам, сокращает число ошибок и исключает непродуманный подход к организации лечебно-диагностического процесса в условиях реанимационного отделения.

 В Международной клиники Медика24 не осуществляется лечение острых сосудистых нарушений, включая транзиторные нарушения мозгового кровообращения, а также все виды острых нарушений мозгового кровообращения со стойким поражением мозговой ткани, в т.ч. геморрагический и ишемический инсульты. В случае подозрения на возникновение данного  состояния, согласно требованиям законодательства Российской Федерации  — Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н)  — 

надлежит  обратиться на горячую линии Московской службы экстренной и неотложной помощи для последующей госпитализации в территориальный сосудистый центр. Приказом  №904 от 27.10.2015 г. по маршрутизации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Департамента здравоохранения г.Москвы

Главное в деятельности отделения АРО Международной клиники Медика24, выделяющее нас на общем фоне, это чуткое человеческое и честное профессиональное отношение к пациентам и их родственникам. Для большинства из них мы действительно последний шанс в жизни.

Лечение после реанимации

Его проводят врачи-анестезиологи в отделениях интенсивной терапии больным с восстановленным кровообращением. Первый этап — оценка состояния больного (эффективности проведения реанимационных мероприятий). Врачи и медсестры отделения обеспечивают мониторинг (непрерывный контроль) работы сердца и дыхания, измеряют артериальное и центральное венозное давления, оценивают состояние центральной нервной системы, наличие и выраженность рефлексов; забирают биологические жидкости (кровь, мочу, спинномозговую жидкость) и проводят их лабораторные исследования. Всесторонние обследования позволяют оценить расстройства гомеостаза больного и составить план его дальнейшей терапии.

Второй этап — восстановление сознания. Усилия реаниматоров должны быть направлены на защиту головного мозга от гипоксии и предупреждения необратимых нарушений клеток центральной нервной системы. С этой целью нужно:

• адекватно оксигенировать организм проведением длительной (12-24 час., иногда дольше) искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции (130-140% от минутного объема дыхания, присущего данному пациенту);

• восстановить перфузию мозга путем обеспечения гемодилюции («разведения крови»), переливая кристаллоиды под контролем гематокрита, достигая показателя 0,3-0,35 л / л; умеренной гипертензии (повышение артериального давления на 20-30% сверх нормы); улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции и гепаринизации. Применяют реополиглюкин, кристаллоиды, курантил (0,5% — 2,0 в / в), компламин (15% — 2,0 в / в) гепарин (по 5 тыс. Ед. Каждые 4 часа), перфторан (по 3 5 мл / кг массы тела внутривенно). Растворы глюкозы вводят ограничено, следя, чтобы уровень гликемии была не выше 8 ммоль / л (опасность гиперосмолярного повреждения клеток мозга)

• снизить интенсивность метаболических процессов в ЦНС путем проведения краниоцеребральной гипотермии, применение барбитуратов (тиопентала натрия — 1% раствора по 3-5 мг / кг), атарактики (р-на диазепама по 0,2 мг / кг), нейролептиков (р-р дроперидола —0,25% по 2-3 мл каждые 4 часа),

• применить антигипоксанты: оксибутират натрия (по 20-40 мг / кг каждые 4 ч.), цитохром С (по 0,5 мг / кг внутривенно),

• проводить противоотечную терапию: маннитол (1 г / кг), лазикс (по 10 мг в / в, трижды в сутки), диакарб (по 250 мг, через зонд внутрь, дважды), дексаметазон (8 мг в / м через 4 часа),

• назначить больным антиоксидантную терапию: а-токоферола ацетат (500 мг), витамины группы В (по 2-3 мл внутримышечно), аскорбиновую кислоту (по 5 мл 5% раствора, трижды в сутки), применить антагонисты кальция : верапамил (изоптин) по 2 мл трижды в сутки, сульфат магния (по 5-10 мл 25% раствора через 4 часа внутривенно, под контролем артериального давления и диуреза),

• проводить сеансы гипербарической оксигенации. ГБО назначают с 5-го дня послереанимационного периода (по 1 сеансу через день, до 10 сеансов на лечение),

• вводить препараты, направленные на восстановление метаболических процессов в нейронах: р-ны ноотропила (пирацетама), церебролизина и аминалона (гамалона) в терапевтических дозах.

Третий этап — коррекция расстройств гомеостаза. Проводят комплексную интенсивную терапию с целью предупреждения повреждений паренхиматозных органов и восстановление их функций. Корректируют расстройства кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную, кардиотропную и гепатопротекторную терапию, обеспечивают парентеральное и энтеральное питание, лечат возможные осложнения (респираторный дистресс-синдром, синдром «шоковой почки», стрессовое поражение слизистой желудочно-кишечного тракта т.д.), назначают симптоматическое, общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение, осуществляют общий уход за больными с предупреждением пролежней и инфекционных заболеваний.

Благоприятное течение послереанимационной болезни сопровождается восстановлением сознания и других функций ЦНС. В случае прижизненной гибели мозга состояние больного определяется понятием «социальная смерть».

Признаки прижизненной смерти мозга: