Флебология: ответы на часто задаваемые вопросы

Зачем выписывают антикоагулянты и аспирин

Главная задача антикоагулянтов — угнетение активности коагуляционного гемостаза для предотвращения образования тромбов. Антикоагулянты прямого действия, например, гепарин, снижают активность тромбина в крови, а непрямого действия, например, варфарин, препятствуют образованию протромбина в печени.

Похожий результат дает и ацетилсалициловая кислота, но это лекарство относится к другой группе препаратов, так как действует на свойства крови за счет блокирования циклооксигеназы тромбоцитов и обладает широким спектром других эффектов, например, обезболивает и снимает температуру. 

Аспирин в дозе 75-100 мг / день показан для первичной профилактики заболеваний сосудов и сердца людям, старше 50 лет. Принимать лекарства может длиться до 10 лет.

Таблетка аспирина

Как выбрать женские компрессионные чулки при беременности?

Женские компрессионные чулки, как и мужские, могут быть трех видов:

Госпитальные. Предназначаются для использования исключительно в больнице. Для беременных: во время и после родов. Они гораздо легче одеваются, в отличие от обычных женских компрессионных чулок, за счет своей эластичности. И, хотя госпитальный трикотаж можно носить до трех суток не снимая, срок его эксплуатации невелик. «Больничные» чулки предназначены в основном для использования в положении «лежа».

Лечебные. Назначаются пациентам, у которых уже обнаружена варикозная болезнь на разных стадиях.

Профилактические. Их назначение — профилактика варикозного расширения вен или первых его признаков, таких как сосудистые «звездочки», отеки и тяжесть в нижних конечностях.

Типы женского компрессионного белья для будущих мамочек

Кроме наиболее популярных чулков для беременных, существуют еще несколько типов компрессионного белья для женщин:

• Компрессионные колготки. Во время беременности будут незаменимы именно для тех женщин, у которых расширены вены на бедрах или в районе наружных половых органов.
• Компрессионные гольфы. Соответственно пригодятся тем женщинам, у которых участки расширенных вен локализуются ниже колена — преимущественно на голенях.
• Эластичные компрессионные бинты. Это самый редконазначаемый метод при варикозе у женщин в положении. Назначается только при очень сильном расширении вен в какой-то определенной области ног.

При выборе женских компрессионных чулок необходимо учитывать непреложное правило: резинка должна располагаться выше проблемной зоны не менее, чем на пять сантиметров.

Возникает закономерный вопрос: что лучше для женщины в период вынашивания ребенка? Компрессионные чулки или все же колготки?

Дело в том, что колготки для беременных женщин  в районе живота не оказывают никакого компрессионного действия, дабы не навредить здоровью крохи и его мамочки. На изделии в этом месте находится эластичная проставка для большего комфорта.

Поэтому, что выбрать: женские чулки или колготки — вопрос только личных предпочтений!

И, наконец, о самом главном.

А — класс или профилактический (10-15 мм рт.ст.)

Ношение такого трикотажа рекомендуется, если вен на ногах не видно, но присутствует не более двух факторов риска. Например таких как:

— сидячая работа или малоподвижный образ жизни;

— женщина пользуется оральными контрацептивами.

Первый класс (23-32 мм рт.ст.) — легкая степень компрессии

Предназначается женщинам с:

— наследственным фактором формирования варикоза;

— беременностью;

— усталостью, тяжестью в ногах, их отечностью в вечернее время;

— появлением сосудистой «сеточки» или «звездочек», а также расширенных вен, длина которых составляет до пяти сантиметров;

— наличием более двух факторов опасности развития болезни ног.

Второй класс (18-21 мм рт.ст.) — умеренная степень компрессии

Предписывается доктором если:

— есть боли, ночные судороги, нарушения кровообращения;

— вены расширены и длина их более пяти сантиметров;

— имеются «узлы» — локальные участки застоя крови в венах.

В условиях стационара тоже применяется трикотаж второго класса компрессии.

Выписывается СТРОГО врачом при наличии:

— трофических язв;

— венозной недостаточности.

Четвертый класс (от 49 мм рт.ст.) 

Применяется очень редко при отеках лимфатического характера и длительном неподвижном образе жизни. Женщине — будущей маме такой класс компрессионного трикотажа, называемый иначе противоэмболическим, показан только во время родов для уменьшения нагрузки на сосуды.

Медицинские компрессионные чулки для женщин имеют маркировку исключительно в миллиметрах ртутного столба!

Если в магазине или аптеке имеются недорогие женские чулки или колготки, на которых написано, что они Антиварикозные, 150 Ден, то нужно понимать, что эти изделия не имеют никакой медицинской ценности. И, к сожалению, лечебный эффект здесь отсутствует.

Цифры на упаковке, например 18-21 мм рт.ст., означают то, какое давление чулки оказывают на уровне лодыжки. В этом месте оно максимально, то есть 100%. Чем выше к бедру, тем меньшее давление оказывает компрессионный трикотаж на женское тело. Так, в районе бедер, оно уже составляет около 40%.

Последствия отказа от антитромботической терапии

Многие пациенты получают двойную антитромботическую терапию (аспирин и ингибитор P2Y12) после острых коронарных событий, что снижает риск тромбоэмболических осложнений, но связано с повышенным риском кровотечений, особенно в периоперационном периоде и в случае продления двойной терапии сверх рекомендуемого периода лечения. 

Ингибиторы рецепторов P2Y12 подавляют АДФ-зависимую активацию тромбоцитов, но есть также исследования, предполагающие, что клопидогрель может ухудшать активацию тромбоцитов, связанную с арахидоновой кислотой, демонстрируя синергетические эффекты с АСК. 

АДФ путем влияния фосфорилирования белка приводит к увеличению кальция в цитозоле, ингибирует образование цАМФ (циклический аденозинмоноф) и повышает концентрацию тромбоксана А2 в тромбоцитах. Выявлено, что противовоспалительные эффекты клопидогреля снижают экспрессию лиганда CD40 и CD62 P-селектина, которые присутствуют на активированных мембранах тромбоцитов.

После прекращения лечения клопидогрелем у многих пациентов отмечается чрезмерная активация тромбоцитов (в зависимости от фактора Виллебранда и т. д.) и увеличение маркеров воспаления, а также снижение ответа на АСК. 

Некоторые ученые утверждали, что при прекращении приема клопидогреля «эффект возврата» особенно выражен в течение первых 90 дней и связан с потерей синергетического эффекта при АСК. Однако анализ более поздних исследований показал, что у стабильных пациентов после прекращения лечения клопидогрелем риска гиперреактивности тромбоцитов нет.

Зачем выписывают глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГКС) — это гормоны, вырабатываемые в естественных условиях корой надпочечников

Препараты ГКС служат важной частью фармакотерапии многих воспалительных, аллергических и иммунологических заболеваний. Вот лишь некоторые возможные эффекты глюкокортикоидов:

• снижают уровень лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, базофилов в  крови, усиливая образование нейтрофилов;
• оказывают противошоковое действие, включая облегчение боли;
• повышают уровень глюкозы, понижают чувствительность к инсулину;
• ускоряют катаболизм белков;
• повышают ассимиляцию жиров в тканях;
• способствуют задержке Na, Cl, воды и выведению K и Ca;
• тормозят воспалительные процессы и т. д.

Такие лекарства могут назначаться на длительный период, но их постоянное применение чревато риском развития серьезных побочных эффектов. Например, может начаться остеопороз, развиться язвы слизистых ЖКТ, гипергликемия, ожирение, катаракта и др. 

4. Как самостоятельно диагностировать, есть варикоз или нет? Если вена видна – это варикоз?

Варикоз диагностируется либо по симптомам, т.е. по субъективным ощущениям: тянущие, сильные боли, тяжесть в ногах, отеки, дискомфорт; либо по объективным: расширенные вены, наличие одного или нескольких узлов. В любом случае не следует игнорировать такие симптомы, а лучше получить консультацию и далее наблюдать за развитием патологии. Если вены хорошо просматриваются на теле, это еще не свидетельствует о варикозном заболевании. Есть такие люди, их еще называют «географическая карта», у которых сосуды находятся очень близко к поверхности, а кожа очень тонкая. Дифференцировать варикоз можно только на ультразвуке, вернее на дуплексном сканировании. Такой диагностический метод показывает работу клапанов, поднимающих кровь по венам вверх против силы притяжения земли. И если клапан не работает, значит, вена поражена варикозной болезнью.

Привычки, которые ежедневно вредят сосудам на ногах

Некоторые привычки пагубно влияют на здоровье и, в первую очередь, это касается сосудов. Нарушить структуру сосудов может:

1. Недостаточная физическая активность. Как известно, жизнь — это движение. Человеку необходимо постоянно двигаться, чтобы сосуды находились в тонусе. Не следует долго находится в одной позе, меняйте положение ног каждые 20 минут. И не забывайте утром и вечером делать простую зарядку, она не займёт много времени, зато будет хорошей профилактикой варикоза вен на ногах.
2. Чрезмерные нагрузки. Двигаться человеку необходимо, но не стоит перенапрягать свой организм. Из-за интенсивных тренировок и занятий в тренажерном зале, работы на даче, подъема тяжестей и других нагрузок в сосудах нижних конечностей значительно повышается давление, что приводит к растяжению мышечного волокна и развитию клапанной недостаточности.
3. Курение оказывает негативное воздействие не только на дыхательную систему, но и на сосуды всего организма. Токсичные смолы табака, попадая в кровь, разрушают стенки сосудов и снижают их эластичность.
4. Неправильно подобранный гардероб. Модные обтягивающие ноги и таз джинсы, носки с тугой резинкой, узкая давящая обувь нарушают нормальный кровоток в нижних конечностях, тем самым вызывая отёки и застой крови.
5. Перегрев организма. Высокие температуры заставляют сосуды расширяться до приделов. Частое и/или долгое нахождение в бане, под палящим солнцем или на пляже также способствуют расширению сосудов, что снижает их эластичность. А это уже первые предпосылки к развитию варикоза на ногах.
6. Злоупотребление массажными и антицеллюлитными процедурами. Слишком частые активный, лимфодренажный и антицеллюлитный массажи и обертывания тоже влияют на состояние стенок сосудов. Перед проведением даже оздоровительных косметологических процедур необходимо проконсультироваться с терапевтом или специалистом лечебного центра.

Первые признаки варикоза на ногах — обильное проявление синяков фиолетового или насыщенного красного цвета, синяки больших размеров. Если вы заметили у себя появление синяков без видимой на то причины, то незамедлительно обратитесь к врачу.

Последствия отказа от глюкокортикоидов

Незамещение глюкокортикоидов связано с гипоталамико-гипофизарно-надпочечниковым (HPA) ингибированием (подавлением). Экзогенные ГКС ингибируют кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH) и кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ) на основе отрицательной обратной связи. 

Глюкокортикоиды

АКТГ отвечает за секрецию кортизола и оказывает трофическое действие на надпочечники. Угнетение секреции АКТГ приводит к гипоплазии или даже атрофии надпочечников, что в случае внезапной отмены ГКС может спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность. 

Резкое прекращение приема ГКС может также закончиться обострением симптомов основного заболевания и появлением неспецифических симптомов отмены — анорексии, слабости, тошноты, рвоты, болей в животе, мышечно-суставной боли, лихорадки, низкого кровяного давления.

В механизме формирования этих симптомов постулируется снижение центральной трансмиссии норадреналина и дофаминергических веществ, повышение концентрации цитокинов, простагландинов, возопрессина. 

Системный прием ГКС в однократной утренней дозе или иногда через день снижает риск атрофии надпочечников, но не устраняет ее полностью. Такая побочная реакция может возникать при приеме некоторых ГКС (особенно преднизолона, бетаметазона или гидрокортизона), поэтому при гастроэнтерологических условиях по определенным показаниям предпочтителен будесонид.

Считается, что длительное применение ГКС в высоких дозах связано с более высоким риском ингибирования оси HPA, но возвращение ее функции показывает большие различия. Изменения реактивности оси HPA у отдельных пациентов могут быть связаны с однонуклеотидными полиморфизмами (SFP), возникающими в минерало- или глюкокортикоидных рецепторах. 

У большинства пациентов после прекращения приема длительно применяемых экзогенных ГКС функция оси HPA нормализуется в течение нескольких недель. У некоторых людей повышение АКТГ наблюдается позже (в течение 2-5 месяцев), а полная нормализация уровня кортизола происходит через 6-24 месяца, что связано с более медленным восстановлением кортикальной ткани надпочечников.

1. Появление сосудов на ногах – проблема косметическая или медицинская? Врожденная или приобретенная?

Давайте по порядку. Часто в средствах массовой информации сосудистые звездочки позиционируются как первый этап какого-то серьезного заболевания. То есть, если у вас появились звездочки, то очень скоро вы столкнетесь с проблемами и заболеваниями вен, и даже с осложнениями. Однако это не верно, поскольку необходимо различать проблему косметическую и проблему медицинскую. Сосудистые звездочки могут быть у человека всю жизнь на одной или на обеих ногах и оставаться только косметической проблемой. Убирают их из эстетических соображений с помощью склеротерапии, лазерной коагуляции или радиочастотной облитерации (чаще всего используется комбинация этих методов), в зависимости от степени выраженности сосудов. Медицинская проблема – это варикоз, т.е. варикозное расширение, поражение магистральных поверхностных вен. Вот это уже может привести к очень неприятным последствиям, поэтому относиться к варикозу нужно со всей серьезностью медицинской проблемы. Хотя, разумеется, и эстетический вопрос небезразличен, особенно женщинам.

Врожденная или приобретенная это проблема? Большинство варикозов относится к врожденной (генетически детерминированной) патологии, которая начинает себя проявлять не с рождения, а в процессе жизнедеятельности. Вместе с тем, существует огромное количество внешних факторов, влияющих как на проявление такой наследственности, так и на появление приобретенных нарушений. В первую очередь, это беременность и роды, из-за гормонального влияния на стенки сосудов. Это также работа, подразумевающая продолжительное нахождение на ногах или длительное сидение, избыточный вес, ортопедические проблемы (особенно плоскостопие), регулярное длительное ношение высоких каблуков. Подчеркиваю, что только продолжительное нахождение на каблуках – в течение всего дня, причем стоя, может повлиять на развитие этой болезни.

Последствия отказа от ацетилсалициловой кислоты

Ацетилсалициловая кислота (ААС) необратимо подавляет выработку циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах. Это значит, что под воздействием аспирина тромбоциты больше никогда не смогут синтезировать этот фермент. ЦОГ-1 сможет производиться только новыми тромбоцитами, вырабатываемыми костным мозгом.

После однократного введения 75-300 мг аспирина возвращение полной активности COГ-1 во всех тромбоцитах занимает примерно 10 дней. На практике обычно наблюдается гораздо более быстрая нормализация функции тромбоцитов, измеряемая активностью ЦОГ-1 после прекращения приема ASA. 

Это означает, что после 100% ингибирования (подавления) фермента, его активность увеличивается ежедневно на 10%, т.е. уже через 2 дня мы имеем активность около 20%. Когда активность циклооксигеназы-1 превышает 20%, тромбоциты восстанавливают свою агрегационную эффективность, то есть можно сказать, что  антитромбоцитарного действия уже нет. Следовательно, разовый прием препарата неэффективен.

Помимо участия тромбоцитов в процессе свертывания крови, стоит отметить, что они могут инициировать образование атеросклеротически-тромботических бляшек. Роль тромбоцитов в формировании атеросклероза доказана и связана с активацией лейкоцитов. Поэтому эти элементы важны как при гемостазе, так и при воспалении. Известен «феномен возврата тромбоцитов», связанный с перепроизводством тромбоксана и нарушением фибринолиза. 

Полезный антитромбоцитарный эффект АСК возникает при определенных дозах, тормозящих синтез тромбоксана А2. Введение ацетиллсалициловой кислоты в более высоких дозах ингибирует образование сосудорасширяющего простациклина.

«Эффект возврата» более выражен при приеме низких доз АСК, поскольку увеличивается выработка тромбоксана и снижается уровень простациклин. Прекращение приема аспирина может увеличить риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с относительно низким риском развития кровотечения, если лечение АСК продолжается.

Как образуются тромбы

Рекомендации по прекращению приема глюкокортикоидов

Считается, что краткосрочное лечение ГКС обычно не приводит к подавлению оси HPA (гипоталамус-гипофиз-надпочечники) и постепенное снижение дозы ГКС в этом случае не является необходимым, если только оно не вызывает внезапного обострения симптомов заболевания. Однако исследования показывают, что у некоторых больных даже несколько дней лечения препаратами ГКС приводят к гистологическим изменениям в коре надпочечников (снижение массы и нарушение функции) и могут привести к индуцированному синдрому отлучения надпочечников ГКС.

Медикаментозная терапия глюкокортикоидами

С целью снижения риска острой надпочечниковой недостаточности — опасного для жизни состояния, связанного с внезапным прекращением приема ГКС, рекомендуется постепенно снижать дозы этих препаратов. Существует много режимов отлучения от ГКС в зависимости от фармакокинетических и фармакодинамических свойств, типа, дозы, силы, продолжительности действия, степени связывания белка или метаболизма ГКС. Пациенты, получавшие препарат длительного действия, на первой стадии могут заменить препарат на лекарство с более короткой продолжительностью действия, а затем постепенно снижать дозу. 

В случаях сомнений выполняют тест на стимуляцию АКТГ и кортизола с использованием кортиколиберина или синтетического кортикотропина. Отсутствие или незначительное повышение уровня кортизола свидетельствует о недостаточной функции коры надпочечников

Но важно знать, что теста, позволяющего на 100% предсказать риск надпочечниковой недостаточности у пациентов, получавших ГКС, не существует

Источники

• Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH et al.: Должны ли пациенты продолжать терапию аспирином периоперационно? Клиническое влияние синдрома отмены аспирина. 2012; 255: 811-819.
• Hansson EC, Malm CJ, Hesse C et al.: Восстановление функции тромбоцитов после отмены тикагрелора у пациентов, ожидающих срочной коронарной операции, 2017;
• Dinsen S, Baslund B, Klose M et al.: Почему отмена глюкокортикоидов иногда может быть столь же опасной, как и само лечение. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Абстинентный синдром после приема лекарств;
• Часть 2. Последствия резкого прекращения приема бета-адреноблокаторов, клонидина, статинов;
• Часть 3. Осложнения после прекращения приема антикоагулянтов и глюкокортикоидов;
• Часть 4. Чем заканчивается резкий отказ от ингибиторов протонной помпы (ИПП);
• Часть 5. Чем опасно прерывание лечения СИОЗС, бензодиазепинами, опиоидными анальгетиками.

Макро- и микроэлементы для сердца

1. Магний. Улучшает кровоток, проявляет сосудорасширяющее действие. Минерал выравнивает ритм, поддерживает баланс калия в организме, снижает артериальное давление, вероятность образования тромбов, ослабляет боли при стенокардии. Кроме того, магний участвует в выработке трехста ферментов, необходимых для правильной работы сердца. Нехватка данного микроэлемента приводит к гипертонии.

1. Селен. Нейтрализует свободные радикалы, улучшает усвоение нутриентов. Согласно клиническим исследованиям, обнаружено, чем меньше селена в организме, тем выше риск закупорки артерий, питающих сердце. Нехватка микроэлемента на 70 % увеличивает риск наступления инфаркта, инсульта, ишемической болезни. Суточная норма – 0,15 миллиграмм. Содержится в цельном злаковом зерне, морепродуктах, печени, луке, чесноке.
2. Калий. Препятствует накоплению лишнего натрия (поваренной соли) в организме, который повышает артериальное давление и может вызывать сердечный приступ. Таким образом, калий оберегает внутренний «моторчик» от перегрузок и нарушения работы. Кроме того, минерал участвует в проводимости электрического импульса по нервному волокну сердечной мышцы с последующим ее сокращением. Суточная норма – 2000 миллиграмм.

1. Фосфор. Является строительным материалом клеточных мембран. Без данного микроэлемента невозможны передача нервных импульсов, мышечных сокращений. Суточная норма – 1500 миллиграмм. Содержится в сухофруктах, отрубях, спарже, морепродуктах.
2. Кальций. Укрепляет сосуды и улучшает сократимость миокарда. Содержится в твороге, сыре, рыбе, бурых водорослях. Нехватку элемента можно покрыть при помощи медицинских препаратов: «Кальцемин», «Кальций Д3 никомед». Суточная норма потребления – 1100 миллиграмм.

Полноценному усвоению макроэлемента препятствуют: крепкий чай, кофе, газированные и алкогольные напитки, молочные продукты, пшеничные отруби, кинза, шпинат, укроп. Поэтому от приема данных продуктов, при прохождении витаминной терапии, следует отказаться.

1. Хром. Усиливает действие инсулина. Если в организме человека нарушается обмен белкового гормона поджелудочной железы, риск сердечных заболеваний возрастает на 70 %. Дефицит хрома вызывает диабетоподобное состояние, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, атеросклероз, а также повышает содержание холестерина в крови.

Микроэлемент увеличивает продолжительность жизни, поскольку поддерживает «чистоту» сосудов, обеспечивает свободную циркуляцию крови по капиллярам, артериям, организму в целом. Суточная норма – 200 миллиграмм. Содержится в рыбе, курице, гречке, рисе, свекле, финиках, малине.

Хром входит в состав следующих БАДов: «Свелтформ», «Хромвитала».

Суточные нормы витаминов, макро- и микроэлементов указаны для взрослых, выполняющих работу при оптимальной величине нервно-эмоциональной, физической, умственной нагрузках. Уровень потребления нутриентов зависит от условий труда, экологической обстановки территории проживания, возраста, массы тела, физиологических особенностей организма (период беременности, лактации), состояния здоровья, выраженности симптоматики гиповитаминоза. Дневную дозу, периодичность и длительность приема витаминов и минералов назначает врач.

Для лечения варикоза

Если своевременно приступить к лечению, с помощью настойки получится справиться даже с варикозным заболеванием. Используется препарат наружно – в качестве компрессов, растираний. Главное условие – отсутствие аллергической реакции на средство.

Чтобы избавиться от сосудистых звездочек, выступающих венозных узлов, отечностей и болезненных ощущений рекомендуется ежедневно втирать жидкость в кожные покровы. Предварительно ополоснуть дерму, промокнуть остатки жидкости. Мягкой салфеткой нанести на пораженные участки немного настойки, массирующими движениями кончиков пальцев втереть в ткани эпидермиса.

На предварительно ополоснутые кожные покровы положить пропитанную жидкостью салфетку или мягкую ткань, зафиксировать. Оставить на пять часов. Обязательно после удаления компресса ополоснуть дерму.